你知道心电图上的“尖顶军盔征”吗？

在普鲁士统一德意志诸邦、及其之后的腾飞时期，我们可以看到许多华丽的普鲁士军盔，无论是俾斯麦首相、威廉二世大帝或是兴登堡元帅都曾头戴过这华美、荣耀的象征—普鲁士军盔（Spiked Helmet）。

头戴军盔的俾斯麦首相（1815.4.1－1898.7.30）

但在2011年一个特殊的心肌缺血图形被Littmann L在Mayo Clinic Proceedings杂志上阐述，因其特征类似于德国一战时的军盔，从而命名为“Spiked Helmet”，国内鲜有报道，因此本文翻译其为“尖顶军盔征”，其心电图表现为除ST段抬高之外伴随QRS波之前的基线上斜型抬高，多表现在下壁及前壁导联中。

这种“尖顶军盔征”被认为是与心脏疾病的高风险以及院内死亡相关，在随后的相关文献认为这类图形与急腹症和气胸有关。

图1：A：放大的 “尖顶军盔征”基线上移在QRS波之前，B：典型的“尖顶军盔征”，C：可见其如一战时普鲁士军盔

病例简述

病例1：83岁女性，近期因急腹症行腹部手术而出现了脓毒血症，心电监护提示ST段抬高，行床旁心电图示：除ST段抬高之外伴随QRS波之前的基线上斜型抬高（如图2A），形态与“尖顶军盔征”一致，患者否认胸痛症状，但主诉有严重的腹胀，经鼻胃管置入胃管，胃肠减压后，患者腹胀消失，40分钟后行心电图示ST段回落（如图2B），心肌酶学为阴性；故排除心梗的可能性。患者出现“尖顶军盔征”考虑与急腹症后出现的腹腔压力增大有关。

图2A：患者下壁导联可见明显“尖顶军盔征”，图2B：患者经胃肠减压后ST段回落，“尖顶军盔征”消失。

病例2：患者为56岁女性，因获得性长QT综合征和尖端扭转型室速经右侧锁骨下静脉植入临时起搏器后失败，数小时后出现呼吸窘迫症状，行心电图示V2~6导联出现ST段抬高，其形态与“尖顶军盔征”一致，胸部X片显示右肺大量气胸（如图3A），患者经吸痰及闭式引流，排出胸膜内气体后，右肺逐渐扩大，同时心电图上出现“尖顶军盔征”导联数变少（如图3B），三天后，患者气胸症状改善，胸膜内无气体，肺部完全扩张，心电图表现ST段回落（如图3C）。

图3：气胸患者出现的尖顶军盔征A：胸片提示患者右侧气胸，右肺完全受压（箭头所示），心电图V2~6导联出现“尖顶军盔征”B：右侧气胸的改善（如B图箭头所示）心电图中出现“尖顶军盔征”导联数变少（仅V2导联出现）C：患者右侧气胸消失，心电图正常化。

其他病例报道:

Chaudhry描述了一例急腹症患者，下壁导联出现了“尖顶军盔征”，急诊冠脉造影无异常，推测原因多为急腹症引起的膈肌上抬压迫冠脉血管而导致的ST段抬高；Tomcsányi也报道了一例死于胸主动脉夹层患者，回顾生前心电图与之一致。

尖顶军盔征相关疾病

通过回顾相关文献报道，当下壁导联出现“尖顶军盔征”时，往往与腹腔内压力增高（如急腹症，极度胃肠扩张，肠梗阻等）上抬的膈肌压迫心脏有关，故当下壁导联出现“尖顶军盔征”时，临床医生要注重腹部查体或者嘱患者行腹平片，排除急腹症、肠梗阻等疾病；然而急性胸腔压力增高（气胸，ARDS等）“尖顶军盔征”多半表现在胸前导联（V1-V6），故当胸前导联出现此心电图表现时，结合患者查体要考虑到患者气胸的可能。

讨论

ST段抬高标志着心肌损伤，引起ST段抬高的原因很多，但ST段抬高≠急性心肌梗死，然而本文描述的“尖顶军盔征”表现则为其基线上移从QRS波之前开始，因此他并非是真正的复极异常，其原因可能为腔内压力急性升高而导致。

所以在心内科的诊断以及治疗中，不光要考虑到心脏本身的结构改变，同时更要考虑到心外原因导致的心电图以及临床症状的发生。更要重视病史、查体的重要性。

转载自 心苑外传