郑哲解读AHA搭桥二级预防指南：不停跳搭桥应接受1年双抗治疗

近期，阜外医院郑哲和饶辰飞结合国情，在本刊对美国心脏协会2015年颁布的《冠状动脉旁路移植术二级预防共识》进行了解读。

“我国医生对搭桥术后二级预防的重视程度不够，总体处方率明显低于欧美国家，这可能影响手术效果和患者远期预后。”作者指出。

另外，作者也透露，今年5月，阜外医院已牵头启动了CABG质量改善系列研究（MISSION），旨在推动我国CABG患者术后二级预防状况。

抗血小板和抗栓治疗

患者在围术期和术后长期服用阿司匹林81~325 mg/d（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）

所有接受不停跳CABG患者在术后接受1年的双联抗血小板治疗（阿司匹林81~162mg/d 氯吡格雷75 mg/d）（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）；不能耐受阿司匹林的患者使用氯吡格雷75 mg/d替代（推荐等级：Ⅱa，证据强度：C）。

对于急性冠脉综合征并接受CABG手术的患者，建议使用阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛作为首选双联疗法，而非氯吡格雷（推荐等级：Ⅱa，证据强度：B）。

不推荐患者在CABG后常规使用华法林（推荐等级：Ⅲ，证据强度：A），除非患者有其他需要长期抗凝的情况（如机械瓣置换术、心房颤动）。

新型口服抗凝药物目前应用于CABG患者的证据不足，不应常规应用（推荐等级：Ⅲ，证据强度：C）。

作者指出，考虑到我国60%的CABG手术是非停跳进行的，该共识对于非停跳患者的抗血小板建议对我国患者具有重要的意义。

血脂管理

建议CABG 患者在术后长期使用他汀类药物（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。

推荐小于75 岁的患者，如果没有禁忌证，均使用高剂量他汀类药物治疗（阿托伐他汀40~80 mg/d 或者瑞舒伐他汀20~40 mg/d；推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。

推荐75 岁以上患者应用中等剂量他汀类药物（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。

作者介绍说，我国患者使用他汀类药物肌病发生率远高于欧洲人群，因此高剂量他汀的安全性和受益还需进一步探讨

β受体阻滞剂的应用

推荐所有患者术前使用β受体阻滞剂（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）

推荐有心肌梗死病史或左心室功能不全的CABG患者在术后长期使用β受体阻滞剂（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。

作者指出，术后应用β受体阻滞剂，阜外医院发表于Circulation的大样本研究表明，术后长期使用可明显改善CABG患者的远期预后。

高血压管理

推荐降压目标确定为140/85 mmHg（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）。

不合并心肌梗死或左心室功能不全的高血压患者，在CABG 后可以长期使用β受体阻滞剂降压，但其他药物可能更有效、更易耐受（推荐等级：Ⅱ b，证据强度：B）。

对于伴有近期心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病及慢性肾脏病的患者，应该考虑用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。

推荐对于存在近期心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾脏病的患者在CABG 后使用ACEI 类药物，并提醒医生在术后认真评估患者肾功能以确定药物开始时间和剂量选择（推荐等级：Ⅰ，证据强度：B）。

对于不合并近期心肌梗死或左心室功能不全或糖尿病或慢性肾脏病，不建议长期使用ACEI（推荐等级：Ⅲ，证据强度：B）。

如果上面两种降压药无法使患者血压达标，建议加用钙拮抗剂或利尿剂（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）。

“需要行CABG 的患者中大约有80%的患者有高血压病。术后如何使用降压药，应当充分考虑患者在术前使用的药物组合。”作者指出。

既往心肌梗死和左心室功能不全

推荐对于CABG 后左心室功能不全（LVEF ＜ 35%）且存在纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级心力衰竭症状的患者，应当在β受体阻滞剂和ACEI 的基础上加用醛固酮拮抗剂（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）。

不推荐术后左心室功能不全（LVEF<35%）的患者安装ICD 预防心原性猝死，除非在术后已使用3个月针对性的药物治疗后仍存在持续的左心室功能不全（推荐等级：Ⅲ，证据强度：A）。

合并糖尿病的CABG 患者的血糖管理

将糖化血红蛋白（HbA1c）降至7% 是合理的（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）

作者指出，降糖也要讲究“个体化”，对于治疗不会导致低血糖的患者可进行更严格血糖管理（HbA1c＜6.5%）也可以；但对于老年人和易发低血糖者，应采取较为宽松的血糖管理策略，可将HbA1c目标定为8%。

戒烟方案

在围术期劝导患者戒烟并提供戒烟咨询，对于改善患者近远期预后都具有积极的影响（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。

建议在提供戒烟劝告和咨询后，为CABG 后出院且病情稳定的患者提供尼古丁替代疗法（安非他酮、伐尼克兰）（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B），可以考虑为CABG 后住院患者提供尼古丁替代疗法（安非他酮、伐尼克兰），但应当充分考虑个体情况（推荐等级：Ⅱ b，证据强度：B）。

有数据表明，我国CABG 后患者5 年时持续吸烟者比例约为20%。而事实是，吸烟对于短期和长期临床结局均有不利影响。因此，戒烟尤为重要。

心脏康复、体重管理等

推荐所有CABG 后患者接受心脏康复项目，最好是在术后住院期间介绍患者开始心脏康复项目（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）

对于CABG 后患者，建议与初级保健医生和精神健康专家合作，对患者进行抑郁筛查（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）

对于CABG 后抑郁患者，接受认知行为疗法或协作医疗可能受益（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：B）。

建议测量CABG 患者的腰围和臀围并计算腰臀比来评估腹型肥胖，即使体重指数在正常范围内（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：C）。

对于体重指数＞ 35 kg/m2且已接受生活方式干预但仍然未实现明显的体重降低的CABG 患者，可以考虑肥胖治疗手术（推荐等级：Ⅱ b，证据强度：C）。

对缺乏某种维生素的CABG 患者应考虑补充相应维生素，但是其疗效尚不确定（推荐等级：Ⅱ b，证据强度：C）。

可予以CABG 患者补充ω-3 脂肪酸和抗氧化维生素，以预防术后心房颤动，但是仍需进一步的临床研究来支持抗氧化维生素的常规应用（推荐等级：Ⅱ b，证据强度：A）。

所有CABG 患者应每年接受流感疫苗接种，有禁忌证者除外（推荐等级：Ⅰ，证据强度：B）。

作者介绍说，很多研究显示这类非传统二级预防手段使患者受益，但我国相关证据不足，有待于未来展开研究。

来源：饶辰飞，郑哲. 2015年《美国心脏协会冠状动脉旁路移植术二级预防共识》 解读. 中国循环杂志, 2015 ,30:936-940.

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