特殊类型的室性心律失常（何时该植入ICD）

对于处在心肌炎急性爆发期，同时存在严重的左心室功能不全及心室电活动不稳定的患者，可考虑通过穿戴式除颤仪来协助度过ICD 植入前的过渡期。

炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者的室速和室颤发生率明显高于一般人群，在临床诊治上也存在一定的特殊性和共通性。北京大学人民医院张海澄、孙玉杰结合2015版ESC室性心律失常指南和我国诊治现状，在本刊就此进行了分析和阐述。

在起搏器植入之前，需综合考虑心律失常发作的严重程度及左心室功能水平，从而决定选择植入普通起搏器、ICD 还是心脏再同步化治疗（CRT）。

对于明确诊断的巨细胞病毒性心肌炎和心脏结节病患者，如果仍有恶性心律失常发作甚至心脏性猝死发生，由于其预后相对较差，可考虑在早期植入ICD。

风湿性心脏病

心脏结节病

心肌炎导致的炎症性心肌病

心肌炎患者有21%最终进展成为扩张型心肌病。如果患者曾发生室颤或者症状性室速导致的心原性猝死，植入ICD 可作为有效的二级预防措施。NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅳ级的心力衰竭患者，如果LVEF<35%，同时心电图上表现为左束支阻滞，可考虑植入CRT-D 作为心原性猝死的一级预防。

来源：孙玉杰, 张海澄. 炎症性、风湿性和瓣膜性心脏病患者的室性心动过速和心室颤动诊疗进展. 中国循环杂志, 2016, 31: 1031-1033.

少数风湿性心脏病患者可能发生一过性的完全性房室传导阻滞，当患者临床症状明显或者诱发出频发室速、室颤时，需要考虑植入临时起搏器。

因此，对术后发生室速的患者常规行电生理检查是十分必要的，而且可以根据检查结果决定是否进行导管消融治疗。

急性爆发性心肌炎

瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病患者无论在术前还是接受手术治疗以后发生各种室性心律失常的危险性仍然很高。

在急性心肌炎病程中发生心律失常的患者里，室速占76%。治疗原则包括抗心律失常药物、起搏器植入、埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入和血流动力学支持几个方面。

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该病少见但可致室性心律失常，而且在临床上诊断难度很大。治疗方面，射频消融联合药物治疗是一线选择；而对于反复发作室性心律的患者，可考虑植入ICD 以降低猝死风险。

目前指南认为，对于上述瓣膜修复手术后的患者可以通过植入ICD 作为心脏性猝死的一级和二级预防措施（Ⅰ类推荐）。

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不过鉴于炎症性心肌病自然病程中左心室功能可能自发或者在充分药物治疗后有缓解可能，不宜过早决定植入ICD 或者CRT-D。

就ICD植入时机而言，一般情况下，指南建议在心肌炎急性期渡过之后考虑ICD 植入，以避免ICD 不适当的频繁放电。