华伟和牛红霞解读《ESC室性心律失常和心脏性猝死防治指南》：除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药不能预防心脏猝死

ESC于公布了室性心律失常和心脏性猝死防治指南，强调基础疾病的治疗和个体化治疗策略，针对真实世界中不同临床状态出现的室性心律失常给出了治疗建议，类似于室性心律失常的“百科全书”。

阜外医院牛红霞和华伟在本刊撰文指出，指南的重量级更新点在于提高了基因检测在诊断和危险评估中的地位，提升了器械和介入治疗的推荐级别。

丰富流行病学资料，提高基因检测地位

指南指出，在心血管疾病相关死亡中，25%是心脏性猝死，大约50%的心脏性猝死发生在无已知心脏病的患者，但多数患有隐性缺血性心脏病。指南首次推荐将基因分析检测作为猝死，尤其年轻猝死患者尸检的基本内容。

除β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药都不能有效预防心脏性猝死

在药物治疗方面，指南指出，除β受体阻滞剂外，目前已知的抗心律失常药物都不能有效的预防心脏性猝死。同时亦指出，胺碘酮可减少室性心律失常再发。若植入ICD后的患者出现反复ICD电击，推荐联用胺碘酮和β受体阻滞剂。

ICD仍是心脏性猝死和VT二级预防的Ⅰ类推荐，但如果无法植入ICD时，专家公认可选用的药物为胺碘酮。

心肌梗死6-12周后再评估LVEF

“心肌梗死6~12周后再评估LVEF”适应证的制定有助于识别具有高猝死风险并可能从ICD治疗中获益的缺血性心脏病患者，也有助于避免没有必要的ICD植入，具有十分重要的临床意义。

指南指出：（1）急性心肌梗死患者应进行早期（在出院前）LVEF评估（Ⅰ，C）；（2）心肌梗死后6~12周再次评估LVEF，以确定是否需要植入ICD进行猝死的一级预防（Ⅰ，C）。推荐：心肌梗死后6周以上者，若优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%的症状性心力衰竭，预期寿命>1年者，推荐植入ICD以一级预防猝死（Ⅰ，A）。

缺血性心肌病合并持续性室性心律失常的射频消融地位显著提高

指南升级了对于无休止性VT或电风暴患者的射频消融指征，指出对于瘢痕相关的心脏病，若呈现无休止性VT或电风暴，推荐进行紧急导管消融（Ⅰ，B）。

新指征：缺血性心肌病并植入ICD的患者，首次出现持续性VT事件即可考虑导管消融（Ⅱa，B）。这一新适应证的特点在于将导管消融的应用条件放宽至出现“首次”持续性VT事件时，导管消融的推荐力度更为积极。

对于缺血性心脏病患者，若植入ICD后反复因持续性VT导致ICD电击，指南仍推荐进行导管消融。

指南还指出，相对于非缺血性心肌病患者的VT而言，心肌梗死后瘢痕相关的VT射频消融效果更好。

首次推荐可穿戴式除颤器的应用

可穿戴式除颤器可以应用于有心脏性猝死风险但不适合植入ICD者。

不足之处在于目前尚未开展针对可穿戴式除颤器的前瞻性、随机临床试验。源于个案报道、病例分析或生产商开展的注册研究的资料表明，在有致命性室性心律失常风险的一小部分患者中，可成功应用可穿戴式除颤器。

心脏骤停高发地点配备除颤器

指南推荐在心脏骤停高发地点（如学校、运动场馆、大型车站、娱乐场所、赌场）或者无法获取其它除颤方法的地点（如火车、大型油轮或者飞机）配备除颤器（Ⅰ，B）。

指南虽然指出对于有心脏性猝死高风险患者的家庭可考虑对家庭成员进行基础生命支持教育（Ⅱb，C），但同时也指出，大约70%的院外心脏骤停发生在家里，通常没有见证者，因此家庭为基础的除颤似乎用处不大。

来源：华伟, 牛红霞. 《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》解读. 中国循环杂志, 2016, 31: 625-627.

转载：请标明“中国循环杂志”