主动脉瓣反流，如何评估和治疗？安贞医院宋光远等综述
杨进刚阜外主动脉瓣反流是一种常见的瓣膜性心脏病。中国瓣膜性心脏病注册登记研究（China-VHD）显示，在我国中重度主动脉瓣疾病患者中，单纯主动脉瓣反流占比最高，达 38.8%。
近期，北京安贞医院宋光远、张纯等发表综述梳理了主动脉瓣反流的多模态影像学评估技术与参数，并结合指南对治疗策略进行了总结。
影像学评估
文章指出，临床上可通过经胸超声心动图、心脏CT和MRI 评估主动脉瓣反流的严重程度并进行危险分层，从而为患者尽早制定治疗方案。
经胸超声心动图是检测主动脉瓣反流的首要成像方法，费用较低。
心脏磁共振成像的优势在于，能客观评估心肌纤维化程度和血流向量，但费用较高。
心脏CT能准确显示主动脉瓣的解剖结构，在评估瓣膜、瓣环、主动脉和冠状动脉钙化程度方面具有独特的作用，但存在对比剂肾病、过敏反应等风险。
治疗策略
作者指出，外科换瓣手术作为传统的标准治疗方式，对于外科高危患者存在局限性，主动脉瓣介入技术的飞速发展为主动脉瓣反流患者提供了新的选择。
1、外科换瓣手术
急性主动脉瓣反流的病因包括感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部外伤或TAVR术中并发症等，通常需要急诊手术。
慢性重度主动脉瓣反流的手术指征与患者症状、左心室功能状态、主动脉扩张和主动脉根部疾病等因素有关。对于有症状的重度主动脉瓣反流患者，无论手术风险高低，都建议尽早干预。
接受冠状动脉旁路移植术或升主动脉手术或其他瓣膜手术的患者如合并中度或重度主动脉瓣反流，均建议外科手术治疗。
无症状重度主动脉瓣反流患者如出现左心室功能受损（左心室射血分数≤50%或左心室收缩末期内径>50 mm），也建议尽早手术治疗。
现有研究显示，对于无症状且为低手术风险的患者，如左心室收缩末期内径指数>20 mm/m2或静息左心室射血分数为50%~55%，可考虑进行外科干预。
对于左心室进行性扩大或左心室功能进行性下降但尚未达到手术阈值的无症状患者，如有明显左心室扩张（左心室舒张末期内径>65 mm），也是手术指征。
外科手术是马凡综合征和主动脉根部扩张患者的首选治疗方法。对于主动脉直径接近外科手术阈值的患者，应结合其家族史、年龄和手术预期风险综合判断，手术方式应根据团队经验、是否合并主动脉根部动脉瘤、主动脉窦部特征、预期寿命和抗凝状态进行选择和调整。
2、介入治疗（TAVR）
近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在主动脉瓣狭窄患者治疗中的普及，瓣膜介入专家也开始尝试对单纯主动脉瓣反流患者进行微创介入治疗，并取得了不同程度的成功。
2021年ESC心脏瓣膜病管理指南指出，对于经验丰富的心脏中心，TAVR可用于不符合外科换瓣手术条件的主动脉瓣反流患者。
TAVR治疗主动脉瓣反流面临的主要挑战包括主动脉瓣反流独特的解剖结构和病变特点，如瓣叶无钙化、瓣环偏大和升主动脉扩张，这导致TAVR瓣膜锚定困难且释放后容易移位，往往需置入更大尺寸的瓣膜，但可能增加瓣环破裂的风险。
因此，术前通过CT评估主动脉根部解剖结构、瓣环钙化和瓣上、瓣下尺寸及入路途径，是决定患者能否行TAVR的关键。
目前，宋光远团队设计了主动脉瓣反流新型解剖分型研究“AURORA研究”。这是一项前瞻性、多中心、单臂队列研究，基于新型解剖分型和双锚定理论验证经股动脉TAVR治疗重度主动脉瓣反流的安全性和有效性。
南京医科大学附属南陈绍良教授团队在单纯主动脉瓣反流患者中开展经导管自膨胀式瓣膜置换术（SEASON-AR）的前瞻性、多中心、随机对照研究，旨在探索TAVR自膨胀式瓣膜对主动脉瓣反流患者的有效性和安全性。
3、药物治疗
目前尚无证据表明药物治疗能够改善症状性重度主动脉瓣反流患者的预后。
对于合并高血压的患者，药物治疗的目标是控制收缩压、延缓左心室功能障碍进展。一线药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及二氢吡啶类钙拮抗剂。
通常不建议将β受体阻滞剂作为主动脉瓣反流合并高血压患者的一线治疗，因为该类药物会减慢心率、延长舒张期，从而增加反流量，导致每搏输出量增加及收缩压升高。主动脉瓣反流合并高血压患者应保持心率>70 次/min。
随访建议
所有左心室功能正常的无症状重度主动脉瓣反流患者，应每年随访一次。
对于左心室直径和（或 ）左心室射血分数有显著变化或接近手术阈值的患者，应每隔3~6个月随访一次。
对于左心室明显扩张（左心室舒张末期内径>65 mm）的无症状患者以及在随访期间左心室进行性扩大或左心室射血分数进行性下降的无症状患者，可考
虑手术干预。
轻度和中度主动脉瓣反流患者应每年随访一次，每两年复查一次经胸超声心动图。如患者升主动脉直径>40 mm，建议行CT或心脏核磁检查。
马凡综合征患者在升主动脉修复后仍有主动脉夹层残余风险，需要在外科中心进行终生的定期随访。
对于有胸主动脉瘤家族风险的患者，应对其一级亲属进行结缔组织病筛查，完善影像学检查和基因检测。
对于二叶式主动脉瓣病变患者，也应对其一级亲属进行超声心动图筛查。
阜外医院研究称，无脾综合征伴发先心病常有5个以上心脏畸形
阜外医院王浩、孙妍等研究提示，无脾综合征所伴发的先天性心脏病具有明显的特征性改变，一般累及心脏多个部位，病变较重且难于矫治。本组47例无脾综合征患者的心内畸形主要有7类：心脏位置异常16例；大范围间隔组织缺损47例；房室瓣异常42例；主动脉起源异常47例；大动脉相互关系异常46例；右心室流出道、肺动脉瓣及肺动脉发育异常45例；体静脉引流异常44例；肺静脉引流异常28例。没用降脂药时，国人坏胆固醇若太低易中风！开滦研究新分析
河北唐山开滦医院吴寿岭等利用开滦研究Ⅰ和Ⅱ两个队列开展的一项研究表明，既往没有心血管病的人，在没有用调脂药物的情况下，即便低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<70mg/dl（<1.8mmol/L），出现中风的风险仍然较高。研究者发现，在中风的各个潜在危险因素中，血压控制较差、极低LDL-C水平（≤40mg/dl）是最主要的危险因素。广州番禺中心医院研究称，区域协同心梗救治网络可大幅缩短救治时间
广州市番禺区中心医院陈国钦等报告，对于不能到可行冠脉介入治疗（PCI）的医院首次就诊、需要转诊的急性ST段抬高型心肌梗死（STEIM）患者，与常规转诊相比，区域性协同胸痛中心可将首次医疗接触至球囊扩张的时间从149分钟缩短至115分钟（缩短34分钟），就诊至球囊扩张时间平均从105分钟缩短至69分钟（缩短36分钟），总缺血时间平均从367分钟缩短至325分钟（缩短40分钟）。冠心病出院，没必要常规带硝酸甘油！Circulation观点文章
首次报道使用硝酸甘油可治疗心绞痛是1867年。之后，虽然尽管疗法，如早期介入治疗、双重抗血小板和血管紧张素转换酶抑制等药物，对预后有明显的益处，但出院后使用舌下含服硝酸甘油治疗似乎受到历史的眷顾。尽管数据有限，在急性冠状动脉综合征后使用舌下硝酸甘油仍被纳入指南，仅美国和欧洲每年就有200万~300万患者在出院时，仍处方了硝酸甘油喷雾剂或含片，以备不时之需。
