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伤寒论学习（101条,103条）

中医林佳明2023-07-27 18:20:210阅

林佳明：少阳本经自病，须要符合三个以上的主症，才可确定为使用小柴胡汤的指征，因为，少阳病位于表里之间，变化多端，邪易传变，病证多有兼夹，如果没有三个以上的主症出现，就不能贸然确定为少阳病而应用小柴胡汤，为什么呢？

心悸而烦是气血虚的反映，“第265条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。”讲的是一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，虚将两者联系起来。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了。小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。

林佳明：少阳的重症

但只以上述三症来确定少阳病是不太全面的，少阳病的临床表现比较复杂，且涵盖面较广，除提纲证外，还应包括《论》中小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证等的一部分证候。

若误用下法，"若柴胡证不罢者"，其病机并未改变，但误用下法仍然损伤正气，“复与柴胡汤”后正气得药助而抗邪，正邪交争剧烈，则见“蒸蒸而振”，正胜邪退，则恶寒罢，复发热汗出而解。

“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，即凡见少阳主症之一，或一部分主症，或是口苦，或是咽干目眩，或是胁下硬满，或是呕而不能食，往来寒热等，便可投小柴胡以和解之，不必待其证侯全具。

何以知之？本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、白芍，治少阳阳明合病。又有“柴胡证仍在，郁郁微烦”，知病位在半表半里，热扰心神，君主受邪，宜和解少阳外兼清阳明之热。

少阳病是一个病，多为外邪侵犯少阳，邪在半表半里，枢机不利，病人的自觉症状尤为突出，故以《论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为提纲，此六字能够显而易见地体现少阳病的特点，因而，临证之时，凡见此三症，基本上可确认为病在少阳。

林利城：蜂蜜用两汤勺，一般的汤勺。

陈青：103论述少阳邪结较深，偏于半里的证治。

林佳明：101、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

林佳明：中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这段话是指小柴胡汤证的，从前提条件所谓“中风”来看，主要是针对合病或并病来说的。

林佳明：我们也要理解合病的概念。

理解和应用时，对于“一证”之涵义，应区分是本经自病还是合病并病之别，只有如此辨证施治，才是严谨的。

近代名医冉雪峰就认为：“少阳病不仅局限柴胡汤一方，在他篇有柴胡加桂枝，柴胡桂姜汤，柴胡加龙牡，柴胡加芒硝，大柴胡用大黄等等。”（《冉注论》）而柴胡证是专指小柴胡汤证，多是由太阳病或其他病变演变发展而来，系外邪中于太阳，由表及里，结于半表半里的胁下，五六日后，出现寒热往来、胁下痞满等枢机不利，正邪分争之证。其主治证侯除了包含有“口苦、咽干、目眩”的少阳三症外，还有四大主症，如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，和七个或然证，如胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳。须注意，柴胡证不含《论》中以柴胡名方的其他五个汤证。

伤寒论103条太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

覃秋玲：对条文103的理解 103条论少阳病兼里实的证治。

柴胡汤证治是以和解少阳为主的，若误下，仍提示属柴胡汤证，复更予柴胡汤，“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”这句的意思是，本应和解但却误下，正气内伤，小柴胡汤里也有人参、大枣这一类补虚之品，就是扶正气而使邪外出，故蒸蒸而振，汗出而解。

分析：太阳病已经十来天了，应是已内传少阳，但反用了下法，邪气入里，根据第101条，若再服柴胡汤蒸蒸而振，汗出则解，这里病不是，邪气入里，呕不止，心下即胃肠，胃肠挛急，微烦，故知为胃热腑实，当与小柴胡汤治少阳加之承气汤清胃热腑实，合而成大柴胡汤。

中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这段话主要是针对少阳病与其他经合病或并病来说的。

刘敏：对102条的理解:本条论述里虚伤寒的治法，伤寒应有发热恶寒之表证，其人却心中悸而烦，考虑与患者体质有关，患者平素体虚，气血不足，复感外邪，气虚心无所主则悸，血虚神无所敛则烦。而脾胃为气血生化之源，故应补益气血，建中补虚，方选小建中汤。

高一萍：“但见一症便是”这里“一症”指的不是具体的症状，而是仲师的一个活法，是指在病人的若干症状中能反应小柴胡汤证病机的症状，这个症状在一定程度上具有不确定性。

小柴胡汤能治少阳病，但小柴胡汤证并不都属于少阳病，正如冉雪峰所说：“太阳有柴胡证、柴胡方，阳明亦有柴胡证、柴胡方”，“彼为太阳柴胡证，不是少阳病，有是证用是药”。（《冉注论》）。

林佳明：少阳病是一个病，多为外邪侵犯少阳，邪在半表半里，枢机不利。

许永芳：麦芽糖陈青：麦芽糖林利城老师：蜂蜜许永芳：农老师经常用。

由此可见，少阳病只局限于少阳病证的范围，而柴胡证则不是仅局限于少阳病证，还涵盖其他经的证候。治少阳病主在升散郁火，治柴胡证主在调节枢机。柴胡证与少阳病虽有联系，但并非等同的关系，这是一定要明确的。高主任提到的这两个概念大家务必理解清楚，才能够深刻理解后来我们学的如三阳合病，治少阳的的内容。

高一萍：柴胡汤证之病势有偏外偏里两个方面。

梁天：伤寒论101条伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

林利城：太阳病，见有少阳病的某一症状，则考虑病邪入里，转属少阳。所谓“但见一证便是，不必悉具”，这是相对的，就是说不需要少阳七大症都具备，但不等于说只要见到咽干就考虑有少阳。

提纲证三大证一到两证四大证的两证以上七大然证一到二。

覃秋玲：对条文102的理解本条是论伤寒挟里虚心悸而烦的证治。本条以病史和主症相结合的方式论述了本证的临床特点，伤寒仅二三日，尚属于初起的新病，又未经汗下等误治，却见心中悸动、神烦不宁等里虚的症状，其原因在于里气先虚、心脾不足、气血不足，后被邪气扰所致。

许永芳：太阳病过经十余日说明太阳表证已不存在了，从后面可以看出来，传入了少阳经，而不是行其经尽故也，少阳病应该用和解之法，而反误下，柴胡证仍在者可以继续用小柴胡汤。若服小柴胡汤病仍不解者，出现比小柴胡汤的心烦喜呕，默默不欲饮食更剧烈的呕不止，心下急，郁郁微烦的少阳阳明并病，大柴胡汤和解少阳兼下阳明。

林佳明：本来是少阳病的，要用小柴胡汤，采用“和”的办法。医生却以为是阳明病，采用了下法，而且是一日两三次，“反二三下之”。虽然用了下法，但由于这个人的体质较好，在后面四五天时间里，没有因用了下法而变成太阴证，柴胡证仍然存在。既然柴胡证仍然存在，就要用小柴胡汤治之。

我们进入下一条吧。

陈小芳：103条，大柴胡汤证，表未解而里热已成，同样表未解里热甚的有麻杏石甘汤，但麻杏石甘汤是表不解，热在上焦；大柴胡汤证是表不解，热在中焦。何以知之？本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、白芍，治少阳阳明合病。又有“柴胡证仍在，郁郁微烦”，知病位在半表半里，热扰心神，君主受邪，宜和解少阳外兼清阳明之热。

陈小芳：101条，“有柴胡证，一证便是”。辨病位在半表半里，可往来寒热，可胸胁苦满，可口苦不欲食等，半表的证和半里的证很多，只要定了病位，都可用柴胡汤。万变不离其宗。

陈青：101"有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。"其重点是此证只要能反映少阳的问题，就足以使用柴胡汤，不必等及柴胡汤的八大主证，七个或然证全出现才使用。

分析：柴胡四大证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，但不必皆具有才能用小柴胡汤，有其中的一项或者数项就可以，但也不能片面理解，我个人觉得应该再结合其人脉证，诊断属少阳病的，就可以用小柴胡汤了。柴胡汤证治是以和解少阳为主的，若误下，仍提示属柴胡汤证，复更予柴胡汤，“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”这句的意思是，本应和解但却误下，正气内伤，小柴胡汤里也有人参、大枣这一类补虚之品，就是扶正气而使邪外出，故蒸蒸而振，汗出而解。

本条是桂枝汤的加减方陈青：102伤寒二三日就出现心悸而烦，说明患者素常心的气血就不足，”气虚而悸，血虚而烦”。

《冉注论》我觉得说的比较明白。摘抄下来给大家参考。

刘敏：对103条的理解:太阳病传入少阳，经误下形成少阳阳明合病，仍有柴胡证，则病邪未离少阳，用小柴胡汤，若服后病不解，反而呕不止，心下急郁郁微烦为阳明里实证，小柴胡汤药力弱，未能解散邪气，宜用大柴胡汤和解与通下并行。

永方觉得复感外邪发汗后心悸，属于一种气往上冲的现象用小建中汤来治腹痛，实际上就是芍药甘草汤和饴糖的作用，芍药甘草大家都很容易理解，讲过很多次了饴糖你们用什么代替呢？

覃秋玲：对条文101条的理解 “伤寒中风”者，不论是伤于寒邪，或中于风邪，当邪传少阳之时，还是以少阳脉证为凭据，而不必拘泥于风寒之所腠。

分析:伤寒二三日，邪气未内传，也未治疗，出现心中悸动不安，在表外感伤寒，在里气血两虚，根据前法应是使用桂枝汤，如第64条发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。但这里未发汗，内为气血两虚，加饴糖补脾益气，倍用芍药而疏脾土。

这条比较容易理解但是大家大家在临证中依然多需辨别。

必须是这些症状能够体现少阳病机的症状。柴胡证用了下法，这是误治，但是柴胡证仍在，说明没有变证，仍继续予柴胡汤。少阳证治用和法，应该没有汗出的表现。“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”是表示柴胡汤扶正祛邪的作用。胡老认为“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”是一种战汗的表现，是正气亏虚较重的一种表现。

“过经十余日，反二、三下之”，此为误治，但“柴胡证仍在者”，说明正气尚旺，邪未内陷，可先予小柴胡汤和解少阳，与条文101“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，149“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”是一样的。但药微病重，邪结较重，予大柴胡汤和解少阳，开结泄热。

分析：柴胡四大证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，但不必皆具有才能用小柴胡汤，有其中的一项或者数项就可以，但也不能片面理解，我个人觉得应该再结合其人脉证，诊断属少阳病的，就可以用小柴胡汤了。

又因误下后，正气有损伤，抗邪无力，服柴胡汤后，正气得药力之助，正邪交争因之激烈，故恶寒而振振然，发热而蒸蒸然，直到正气胜，阳气生，恶寒必罢，发热汗出，邪从汗泄而解。

“心中悸而烦”是本证的特点，悸与烦证，又有虚实之分，本证既不是水气凌心之悸，也不是热扰胸膈之烦，更不是少阳胆火炽盛之烦悸证，此乃里虚邪扰、气血不足导致。

林佳明：有关小柴胡汤证的论述，散见于太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇及阴阳易差后劳复病篇中。

伤寒论学习小组讨论记录

大柴胡汤是小柴胡汤去人参，甘草，加大黄，芍药，枳实而成，减扶正之力，增去邪之功，枳实性气分之结，芍药破血分之结，大黄泄热开结。

《金匮要略》虚劳篇言:虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。许永芳：气血内虚，心神失养，小建中汤先固其里。心的气血不能够养心，内有正气不足，外又感伤寒之邪。小建中汤内能补气血，外可调和营卫而治伤寒之表。

林佳明：“心中悸而烦者”，有人认为它的前面省了‘用麻黄汤发汗后表不解。

陈小芳：102条，伤寒二三日，按理邪仍在表，未传里，但有心中悸，心烦，常考虑用柴胡辈。现用小建中，说明病在里，有“直中”的意思。

高一萍：柴胡汤证之病势有偏外偏里两个方面。

林佳明：少阳的重症高一萍：大小柴胡汤证均属枢转内外、两解表里之剂。

林利城：“柴胡证仍在者”，说明，太阳病，过经十余日已出现了柴胡证，可能兼有阳明证，但不得只用下法，下后，尚未出现变证，柴胡证仍在，予小柴胡汤和解少阳。若服用小柴胡汤后出现了呕不止，心下急，考虑有阳明腹实之象，里热内结，需和解少阳、泻下热解同用，予大柴胡汤。

林佳明：呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈’。呕和心烦，都是小柴胡的症状。但他心下急，这可能是内有热，有阳明的症状，有气郁的现象，所以要用大黄、枳实，这是小承气汤之意。因此，大柴胡汤的立意，就是小柴胡汤合小承气汤的意思。用小柴胡汤调理气机，用小承气汤来通阳明之实，病就好了。

林佳明：这个条文很好地说明了病情的变化发展过程以及对证治疗的方法。首先，开始时，是太阳病，就要用解表法，用桂枝汤或麻黄汤，用下法则是误治。

陈小芳：103条，大柴胡汤证，表未解而里热已成，同样表未解里热甚的有麻杏石甘汤，但麻杏石甘汤是表不解，热在上焦；大柴胡汤证是表不解，热在中焦。

当此里虚兼表时，不可攻邪，应当建中补脾，益气血生化之源。则正气充盛，邪气则退，烦悸止。因小建中汤外和营卫内益气血，有表里兼顾之功，故选之。

许永芳：101条在临床上伤寒或者中风只要出现柴胡汤证的一个主症就可以用小柴胡汤来治疗，不必等到柴胡证悉具才用，这条文也给我们对伤寒论的学习带来了另一种认识:抓主症。柴胡汤不能用下法，误下后柴胡汤证还在的可以继续用柴胡汤，有是证用是方，下后继续用柴胡汤可能会出现蒸蒸而振，却发热汗出而解。

林利城老师：从小建中汤的药物组成来看，是桂枝汤倍芍药加饴糖，芍药能养阴和营，饴糖甘缓生津，此证应该是过用汗法导致阴液不足，心失所养，故而心悸、心烦。

接着，过了一段时间，病情从太阳病转化为少阳病，这是要用和法，要用小柴胡汤，用下法仍然是属于误治。再接着，病情在少阳病存在的同时，又有些阳明病的情况了，就要既用和法，还要用下法，用小柴胡汤，还要用小承气汤，两者相合就是大柴胡汤。

钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论101条，请大家踊跃发表自己的见解。

高一萍老师：以方测证：虚人感邪二三日即暴露虚像如心悸心烦林佳明老师：假如没有麦芽糖还可以用什么代替吗？

高一萍：大小柴胡汤证均属枢转内外、两解表里之剂

林佳明：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

许永芳：不可过宽也不可过窄。

102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，……”言凡柴胡汤病证，需和解，不可攻下，误用下法，是违背治疗的法则。本条下后柴胡证不变，则仍可用小柴胡汤治疗。

譬如说“目眩”，常以内伤为主，一症单独出现不足以反映柴胡证病机；默默不欲饮食可出现在不少疾病中，单一出现也不足以确定为小柴胡汤证。因此，少阳本经自病者须见到口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕中诸证中的三个以上主症时，才对应用小柴胡汤的指征有诊断意义。

若柴胡汤证误下之，误下后仍有柴胡证，则出现邪正交争，使蒸蒸发热、周身振抖，证胜邪却，则发热汗出而解。

伤寒论102条伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

从临床观察来看，少阳病与其他经合病或并病的，一般以口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁满闷，呕或干呕而发热者多见。“证”在此通“症”，此段话的关键是教我们要学会抓主症，所谓“但见一证便是，不必悉具”的要点，在于“不必悉具”，而不在于“但见一证便是”。

高一萍：小柴胡汤证与少阳病是两个不同的概念。

刘敏：对101条的理解:本条为小柴胡汤的作用原则。柴胡四证（往来寒热、胸协苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕）只要有一证便可使用小柴胡汤，前提是已结合脉象已辨为少阳病。