倪海厦伤寒论笔记（三四六,辨少阴病脉证并治,第316条,真武汤）

少阴病，二三日到四五日，病慢慢深入进去了，越来越重了，一直没有好，然后开始产生腹痛了，小便不利，四肢沉重疼痛，还出现拉肚子，这是有水气。《伤寒论》出现了“或”就是有时候有，有时候没有，不是主证是副证。最后告诉我们用真武汤。

水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利；上逆犯肺，则为咳嗽；停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。

痛的时候，我们知道是寒，里面有瘀血，有瘀血的时候会痛，活血化瘀，但是，你只是开活血化瘀的药的时候，没有开去寒的药下去，那个痛不会去，一定要去寒。所以，腹痛的时候，不单单是用白芍，炮附子一定开下去，所以，我们有芍药甘草附子汤。热药就是专门去寒用的。

真武汤茯苓用三，白术用二，附子汤时候，白术比茯苓要多。真武汤茯苓用三最主要是要把这个水利出来。去湿的药开得比较少，利水的药开得比较多一点。芍药可以去腹痛，炮附子也可以去腹痛，但最主要的就是去里寒。

真武汤的煮法，这里的八升就把它当成是八碗水，煮成三碗水，一天吃三次，一次吃一碗。

《伤寒论》第316条辨：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

真武汤跟附子汤很接近，把附子汤里面的人参拿掉换成生姜就是真武汤，真武汤是里寒用的，小便不利，四肢沉重。这个腹痛，在过去肚子痛就开很多活血化瘀的药。实际上经方在开腹痛的时候，真武汤里面有白芍，主要是有炮附子在里面。

茯苓（三两） 、芍药（三两） 、白术（二两） 、生姜（三两，切）、 附子（一枚，炮，去皮，破八片） 。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

后面是真武汤的加减，如果有咳嗽，加五味子，一般用两钱三钱都没有关系，五味子治咳嗽非常的好。但是，这个五味子治咳里面有水气的咳嗽时候用的。干姜能够温中，因为里面有水，干姜是胃，中焦，细辛是下焦。所以，有麻黄附子细辛汤。下焦里面有寒湿的时候用的，我们靠细辛来升提下焦的阳气。

这个真武汤是有水气，里面水气很盛，会自己下利。这个腹痛，小便不利，小便排不出来，从大便出来。这说明里面的寒湿很盛。如果这个水不排掉，一动就会头昏，真武汤证，里面寒湿很盛的时候，会有头重脚轻的感觉。

如果小便很顺畅，我们知道茯苓是利尿，就把茯苓拿掉；如果拉肚子严重，我们把芍药去掉，因为芍药不但有活血化瘀的功能也有滋阴的效果在里面，所以，如果下利很严重的话，可以把芍药拿掉，加干姜进去。如果呕者去附子加生姜，这个恶心出来的时候我们用生姜，这个是代表胃里面有水。虽然里面有干姜了，干姜是温中，不能去胃里面的停水，所以，还有恶心的时候，我们就要加生姜。前面已经有生姜了，这里再加生姜，就是把生姜加重。这个就是真武汤加减的方式，完全是看当时临证的情况来决定。

【原文解释】少阴病，二三天不好，到了四五天，出现了腹中疼痛，便溏下利；小便不利；四肢沉重疼痛，甚至周身浮肿，这说明身体里面有水气。有时会可能会有咳嗽，或小便不利，或下利，或呕，治宜温阳利水，方用真武汤。