倪海厦伤寒论笔记（三四八,辨少阴病脉证并治,第318条,四逆散,胆结石）

心脏的外面有心包膜保护起来的，心包有一条血脉直接络到胆的上面，心脏不断的搏动，搏动的力度会顺血脉传输到胆，胆汁喷射的速度就好象心脏搏动的速度。当中焦寒湿很盛的时候，就会影响到胆，因为寒湿很盛，身体不消化，寒湿在外面，结果里面胆里面太干了，会造成这种结果。

胆结石的主证：

柴胡入少阳，入半表半里中间，用白芍止腹痛，枳实专门去在十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到的时候用的，炙甘草让药停在上焦。 四逆散用散剂，四味药等量捣成粉，用米汤来服。

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡、 芍药。 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

五倍子刚好结在叶与树枝交叉的地方，海金沙结在树叶的边，这两个从象上来看，正好是胆的位置。一般来说，原因是胃寒引起的，里面寒湿太盛。如果咳者，加五味子，干姜。

【原文解释】少阴病，四肢冷，病人或有咳嗽，或见心悸，或见小便不通畅，或见腹中疼痛、腹泻、下利兼后重的，皆因肝郁气滞所致，主治宜用四逆散。

另解：

胆结石的来由，可能是三餐不定时，或者吃得太油腻，结果胆汁没有正常分泌。胆汁的分泌是来自心脏搏动的压力，我们治疗的时候。用炙甘草来强心、用柴胡通利三焦、用黄芩去除湿热、用枳实打开胆管，这个处方就已经是治疗胆结石的基本处方；我们可以再加上神农本草经上面的滑石、五倍子、海金沙等，处方就开好了。

因为干姜是温中，所以，主下利。动悸的时候，我们加桂枝，心下悸的时候是桂枝，脐下悸的时候是茯苓甘草汤；小便不利加茯苓，茯苓本来就是利尿的；腹中痛加炮附子，炮附子打碎，为什么要用炮附子而不用白芍？因为炮附子热，把寒去掉。如果说泄利很重，先煮薤白，为什么要煮薤白呢？薤白闻起来就有一大股大蒜味，薤白是白色入肺的，薤白能够宣肺，把肺打开来，因为是热利，所以用薤白，如果是寒利用一般四逆汤就可以。薤白把肺一宣开，汗出来，利就止掉了。

看这个处方的加减，很像是张仲景的风格，这个条辨可能是放错位置了。

《伤寒论》第318条辨：少阴病，四逆，其人或欬或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散里面有炙甘草、枳实、柴胡、芍药，实际上四逆散是大柴胡的变方。大柴胡汤里面把大黄和黄芩拿掉，就变成四逆散。为什么有四逆散?因为是少阴证，少阴证寒里较多，发炎的现象比较少，四逆散和四逆汤不一样。四逆散很轻的，四逆汤很重的，四逆散实际上在临床上看的时候是胆结石，胆结石的病人手脚冰的，痛的冒冷汗。四肢厥逆，因为是胆结石堵到的，不是肠炎，不是有病毒，所以不用黄芩，也不是大便堵到，所以不用大黄，用柴胡。

薤白这药，本身能开肺，肺气一开的时候下就通了，因为肺和大肠相表里的。所以有的人便秘吃承气汤没有用，实际上是肺气没有打开来。思能伤脾，忧能伤肺，常担心的人相会改变。眉毛下方会看到白色的眉底的肉会变成白色的。所以肺病的人可以看到白色，眉毛和肺有关系，眉毛只剩几根的空壳子，外表穿的很华丽，相书里面看眉毛很稀落的人，代表这人里面一无所有。

二：痛起来的时候，胸痛彻到背后去，从胆的地方痛到肩膀上去。

所以掉眉毛和掉头发不一样，头发主肾，所以如果能让忧虑去掉，让肺开开来，就能让眉毛长回来，眉毛很长的代表长寿，所以要保持平常心。 如果是肌肉里面血堵到了，被打伤，肌肉里面淤血的时候用桂枝汤加桃仁，如果是打到内部、肠胃的地方、三焦网络的内伤，就用四逆散来作加减。

如果确定病人是胆结石，四逆散里面再加滑石、五倍子、海金沙。因为加了滑石大便出来会很快，会有下利，所以治疗胆结石的时候，四逆散要饭后吃，饭后吃是为了让食物顶在下面，药粉在上面，让药尽量入胆，不要走太快。用炙甘草就是不希望药走太快，再饭后吃就是让药停的更久，不然会药走了，石头还没有完全排出来。

一：在阳陵泉下一寸的胆结石穴有压痛点。

少阴病，头脚冷，后面来了一大串的“或”，这个“或”有时有，有时没有，或者是有的人有，有的人没有。这个方出在这里很奇怪，我们的四逆汤与四逆散不太一样。这个四逆散用炙甘草，枳实，柴胡，芍药，看不到生附子，炮附子，干姜之类的。四逆散的柴胡是疏肝的，枳实能够扩张管道，比如说胆管太窄了，或者是大肠肠管狭窄，燥矢在里面。胸腔里面，血管太窄了，这些都可以用枳实。芍药止痛。那么这个方为什么会跑到少阴证来？

这个方子为什么会出现少阴篇，中间是不是还少掉了什么，张仲景的习惯用方都是几升，而这个方里面用几分，这个感觉不太合理，这个方子可能是从别的地方来的，既然放在少阴篇，也不管了，无所谓。

三：腹诊的时候，胆经的曰月会有压痛点。

四逆散，我们用来治胆结石，胆发炎非常好用的处方，胆结石堵到了，痛得要死，肚子痛，然后手脚是冰冷的，有去湿去热，没有去寒的药，增润一些津液在里面。治疗胆结石，四逆散用得最多，除了加滑石以外，可以加五倍子，海金沙。为什么会用到五倍子和海金沙，这是因为药性。