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冠心病二级预防(阿司匹林败北,JACC杂志Meta分析)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-10-04 14:26:431

JACC上发表的一项Meta分析表明,冠心病患者长期二级预防的最佳抗血小板药物应选择P2Y12抑制剂,如氯吡格雷或替格瑞洛。

研究者还指出,目前的指南推荐单用阿司匹林用于冠心病患者的抗血小板治疗,但阿司匹林在二级预防中的首要地位是基于20世纪70年代和80年代进行的临床试验,可能不适用于当临床实践。

这项Meta分析中,56.2%有心梗病史,9.1%有外周动脉疾病,70%冠状动脉血运重建术,61%为急性冠状动脉综合征,其余为慢性冠心病。76%来自欧美,其余来自亚洲。

载: 请标明“中国循环杂志”

这项Meta分析纳入7项随机试验、24325例稳定性冠心病患者。

研究者认为,该研究数据挑战阿司匹林在二级预防中的核心地位,并支持冠状动脉粥样硬化患者单用P2Y12抑制剂作为长期抗血小板策略。

P2Y12抑制剂和阿司匹林的大出血风险、脑卒中或心血管死亡风险均无差异,但P2Y12抑制剂组的胃肠道出血、明确支架血栓形成和出血性脑卒中风险分别降低25%、58%、57%;两组出血性脑卒中发生率均低于1%。

不同亚组患者的治疗效果一致,包括阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛的比较。

此外,后来将P2Y12抑制剂与阿司匹林进行二级预防疗效的比较的试验的结果也“不一致”,这可能是由于冠状动脉、脑血管或周围血管疾病患者的异质性。这一领域的荟萃分析也提供了不确定的证据,因为没有专门评估冠心病患者的治疗效果。

目前,阿司匹林和P2Y12抑制剂仍然是预防冠心病患者动脉粥样硬化血栓事件的药物,对于既往或目前有胃肠道出血或颅内出血高风险的患者,优先考虑单用P2Y12当然是合适的。

同期述评指出,PANTHER Meta分析是“一项具有潜在重要临床意义的研究”。研究结果“具有生物学意义:P2Y12抑制剂是比阿司匹林更有效的抗血小板药物,对胃肠道的影响更小。

中位随访1.35年,服用P2Y12抑制剂的患者的心血管死亡、心梗和卒中的复合终点事件风险降低了12%,主要是由于心梗风险降低了23%。在2年内预防一例事件所需治疗的患者数为121例。

鉴于P2Y12抑制剂的优越疗效和相似的总体安全性,P2Y12抑制剂在预防冠心病患者心血管事件方面可能优于阿司匹林。

患者平均年龄64岁,女性占22%。共有12175例接受P2Y12抑制剂单药治疗(62%接受氯吡格雷治疗,38%接受替格瑞洛治疗);12147接受阿司匹林(剂量75 mg/d)。随访6个月~3年。

来源:PANTHER Collaboration. P2Y12Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. J Am Coll Cardiol. 2023, 82(2): 89-105.

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