冠心病二级预防（阿司匹林败北,JACC杂志Meta分析）

转载： 请标明“中国循环杂志”

患者平均年龄64岁，女性占22%。共有12175例接受P2Y12抑制剂单药治疗（62%接受氯吡格雷治疗，38%接受替格瑞洛治疗）；12147接受阿司匹林(剂量75 mg/d)。随访6个月～3年。

研究者还指出，目前的指南推荐单用阿司匹林用于冠心病患者的抗血小板治疗，但阿司匹林在二级预防中的首要地位是基于20世纪70年代和80年代进行的临床试验，可能不适用于当临床实践。

P2Y12抑制剂和阿司匹林的大出血风险、脑卒中或心血管死亡风险均无差异，但P2Y12抑制剂组的胃肠道出血、明确支架血栓形成和出血性脑卒中风险分别降低25%、58%、57%；两组出血性脑卒中发生率均低于1%。

研究者认为，该研究数据挑战阿司匹林在二级预防中的核心地位，并支持冠状动脉粥样硬化患者单用P2Y12抑制剂作为长期抗血小板策略。

JACC上发表的一项Meta分析表明，冠心病患者长期二级预防的最佳抗血小板药物应选择P2Y12抑制剂，如氯吡格雷或替格瑞洛。

中位随访1.35年，服用P2Y12抑制剂的患者的心血管死亡、心梗和卒中的复合终点事件风险降低了12%，主要是由于心梗风险降低了23%。在2年内预防一例事件所需治疗的患者数为121例。

这项Meta分析中，56.2%有心梗病史，9.1%有外周动脉疾病，70%冠状动脉血运重建术，61%为急性冠状动脉综合征，其余为慢性冠心病。76%来自欧美，其余来自亚洲。

鉴于P2Y12抑制剂的优越疗效和相似的总体安全性，P2Y12抑制剂在预防冠心病患者心血管事件方面可能优于阿司匹林。

来源：PANTHER Collaboration. P2Y12Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. J Am Coll Cardiol. 2023, 82(2): 89-105.

目前，阿司匹林和P2Y12抑制剂仍然是预防冠心病患者动脉粥样硬化血栓事件的药物，对于既往或目前有胃肠道出血或颅内出血高风险的患者，优先考虑单用P2Y12当然是合适的。

不同亚组患者的治疗效果一致，包括阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛的比较。

这项Meta分析纳入7项随机试验、24325例稳定性冠心病患者。

同期述评指出，PANTHER Meta分析是“一项具有潜在重要临床意义的研究”。研究结果“具有生物学意义：P2Y12抑制剂是比阿司匹林更有效的抗血小板药物，对胃肠道的影响更小。

此外，后来将P2Y12抑制剂与阿司匹林进行二级预防疗效的比较的试验的结果也“不一致”，这可能是由于冠状动脉、脑血管或周围血管疾病患者的异质性。这一领域的荟萃分析也提供了不确定的证据，因为没有专门评估冠心病患者的治疗效果。