搭桥（应多考虑使用桡动脉,阜外医院学者文章）

搭桥患者的预后与桥血管通畅率密切相关，靶血管的选择对其应用效果的发挥尤为重要。现有临床研究一致表明，靶血管狭窄程度越轻，桡动脉桥的通畅率越低。

首先，桡动脉桥仍未得到医师的普遍认可。

近年来，不接触（No-touch）大隐静脉获取技术被用于改善该血管桥的远期通畅率，即在获取大隐静脉材料时保留其周围的结缔组织。

SCAI 冠状动脉心肌血运重建指南也推荐桡动脉血管桥用于“明显狭窄 ”的冠状动脉。桥血管与原冠状动脉残余血流之间的血流竞争现象被认为是狭窄程度影响桡动脉桥通畅率的原因。

从中国医学科学院阜外医院医疗数据中可粗略看出，对于单纯搭桥患者，使用桡动脉桥围术期心肌梗死发生率高于使用大隐静脉（5.5% vs. 2.8%），但其他主要并发症如出血量大于 1 000 ml、二次手术等，差异无统计学意义。

桡动脉与 No-touch 大隐静脉的比较仍有待进一步研究。

越来越多的临床研究证据表明，桡动脉作为桥血管相对于大隐静脉可改善患者的预后，最新的临床指南也提升了对桡动脉的推荐级别，但在临床实践中，桡动脉的使用率仍偏低。我国 2013~2016 年桡动脉桥使用率约为3.1%，仍有较大的提升空间。

右乳内动脉也是次选血管桥之一，其 10 年通畅率约为 90%。目前对比桡动脉和右乳内动脉的研究结论并不一致。

目前桡动脉桥使用率普遍偏低的原因可能有如下几点：

由中国医学科学院阜外医院牵头的一项多中心随机对照研究发现，与传统方法获取的大隐静脉相比，No-touch 大隐静脉术后 3 个月与 12 个月时闭塞率更低。

再有就是一些医师担心桡动脉易痉挛会增加手术风险。

阜外医院王春元、张岩、胡展等发表综述指出，虽然支持桡动脉桥血管使用的研究证据已足够充分，但世界范围内桡动脉使用率依旧偏低。临床医师应重视在搭桥手术中使用桡动脉。

目前，支持桡动脉优于大隐静脉最重要的证据来源于桡动脉数据库国际联盟（RADIAL）项目。

现有证据支持，与传统获取的大隐静脉桥血管相比，桡动脉桥血管在通畅率和患者预后方面较优。

其次，技术培训的缺乏使医师倾向于选择更为熟悉的桥血管材料。目前桡动脉的获取和使用并不在搭桥手术常规训练范围内。

该研究所使用的右乳内动脉均为游离右乳内动脉，而不是临床上更常用的原位右乳内动脉。

笔者认为，右冠状动脉由于自身管径较大，相同狭窄程度下可能残余更多血流，更可能发生竞争血流现象。因此，左右冠状动脉系统均可使用桡动脉旁路移植，应关注的重点仍然是竞争血流问题。

有两项随机对照研究对比了桡动脉和 No-touch 大隐静脉血管桥的通畅率。其中，一项研究发现桡动脉和 No-touch 大隐静脉血管桥 1 年通畅率相似，另一项研究发现，No-touch大隐静脉桥3年通畅率高于桡动脉桥，8 年通畅率与桡动脉桥相似。

至今仅有一项随机对照研究直接对比了桡动脉和右乳内动脉作为次选血管桥使用的效果。RAPCO研究结果显示，10 年随访结果表明桡动脉通畅率高于右乳内动脉（89% vs. 80%），且使用桡动脉组患者 10 年生存率更高（90.9% vs. 83.7%）。

RADIAL 研究表明桡动脉拥有更高的 5 年通畅率（91.9% vs. 80.1%），并且桡动脉组患者 5 年和 10 年主要不良心血管事件发生率更低。

对于靶血管在左右冠状动脉系统的分布对桡动脉桥通畅率的影响，目前研究结论并不一致。

选择合适的血管材料是保证搭桥疗效的关键因素之一。近年来，越来越多的临床研究证据表明，桡动脉作为桥血管相对于大隐静脉可改善患者的预后，最新的临床指南也提升了对桡动脉的推荐级别。

值得注意的是，随访 5 年时主要不良心血管事件发生率的差异主要来源于桡动脉组患者更低的再次再血管化率，而 10 年时，桡动脉组患者表现出更低的死亡或心肌梗死发生率。这提示随着随访时间的延长，桡动脉桥血管带来的临床获益会越来越大。