注意预防酮症（不增尿路感染,SGLT2i亚太专家共识）

来源：[1]Liew A, Lydia A, Matawaran BJ, et al. Practical considerations for the use of SGLT-2 inhibitors in the Asia-Pacific countries-An expert consensus statement. Nephrology (Carlton). 2023 May 8.

近期，钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）亚太临床应用专家共识发布。SGLT2i药物包括卡格列净、达格列净和恩格列净等。共识指出，SGLT2i对慢性肾脏疾病和心血管高危人群有器官保护作用，对于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管病、心衰、糖尿病肾病和慢性肾脏疾病患者，应被视为一线治疗，而不仅仅是作为降糖药物。对于SGLT2i的使用，共识提出了以下建议：1、无论血糖控制如何，对于糖尿病合并动脉粥样硬化危险因素患者，应用SGLT2i可降低心衰住院风险，延缓肾脏疾病进展。2、无论伴或不伴糖尿病，慢性肾脏疾病患者都应使用SGLT2i，实现心肾保护。3、对于eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的患者，SGLT2i可安全使用，即使eGFR降至20 mL/min/1.73 m²以下，也可以继续使用，直到患者开始透析或接受肾移植。4、刚开始使用SGLT2i时，eGFR下降可发生在SGLT2i使用后的2~4周内发生。肌酐增幅通常不超过基线的30%，并且在各种临床试验中均可见。没有证据表明，SGLT2i与急性肾损伤风险增加有关。相反，大规模临床试验发现，SGLT2i可以降低急性肾损伤的发生率。因此，启动SGLT2i后肌酐增加＞30%，并不是进一步治疗的禁忌证。应评估患者出现急性肾损伤的其他原因，停用肾毒性药物，并通过减少/停用利尿剂和/或增加液体摄入来缓解低血容量症。5、对于2型糖尿病患者，与安慰剂或其他降糖药物相比，SGLT2i不会明显增加尿路感染的风险。在开始 SGLT2i之前无需尿培养。无症状菌尿也不是使用SGLT2i的禁忌。6、尽管如此，应用SGLT2i的患者应接受良好的泌尿生殖卫生教育，并采取预防尿路感染的措施。7、SGLT2i与2型糖尿病患者的生殖器感染风险增加相关。对于有生殖器感染病史并得到充分治疗的患者，接受良好的卫生教育后，可开始使用SGLT2i。2型糖尿病患者已经存在患生殖道霉菌感染（主要为念珠菌属）的风险。在这一人群中使用SGLT2i已被证明会使得该风险增加3~5倍。但大多数生殖器感染是轻度到中度的，标准的抗真菌治疗有效，极少需要停用SGLT2i。8、使用SGLT2i者应采取一系列措施预防糖尿病酮症酸中毒。具体包括：在择期手术、有创手术或预期的严重体力要求高的活动（例如跑马拉松）之前停用 SGLT2i。在 SGLT2i的临床试验中，低血糖风险很低。对于老年患者和严格控制高血糖的患者，在开始 SGLT2i之前应减少口服降糖药尤其是磺脲类药物的剂量。开始使用 SGLT2i后，不应停用胰岛素，或胰岛素剂量不应减少>20%。对于急诊手术或极度应激情况（如热量摄入不足、严重感染、血容量不足、危重疾病），应立即停用 SGLT2i。FDA建议，在择期手术前3天停用卡格列净、达格列净和恩格列净。服用SGLT2i的患者应避免过量饮酒、极低碳水化合物或生酮饮食。9、≥70岁2型糖尿病患者，接受SGLT2i治疗的获益和疗效与年轻人群类似。高龄本身不应被视为SGLT2i的禁忌证。10、应告知患者在开始应用 SGLT2i后密切监测血压和血糖，以防出现低血压和低血糖。注意利尿剂的使用，避免过度容量减少，尤其是≥70岁患者，应告知SGLT2i增加利尿作用，在运动和炎热天气时应补充液体。避免使用非甾体抗炎药和其他肾毒性药物。如果需要对比剂影像学检查，应用SGLT2i至少应延迟2周。中国慢性心力衰竭"新四联"药物治疗临床决策路径专家共识则建议，SGLT2i慎用于eGFR＜ 30 ml/min/1.73 m2，如使用，可减半量启动，密切监测肾功能，酌情加至标准剂量。收缩压90~100 mmHg时，临床稳定，无低血压症状，可减半量启动。