用全营养代餐减重（不建议生酮饮食,欧洲糖尿病饮食建议）

来源：[1]Reynolds A; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia. 2023 Apr 17.

一项对全球疾病负担研究的分析显示，近30年来，我国≥15岁居民中，归因于饮食因素的2型糖尿病疾病负担构成比为26%左右。4月17日，欧洲糖尿病饮食管理建议则指出，健康饮食可改善血糖水平，降低糖尿病并发症的风险，并改善生活质量。建议指出，到2045年，全球预计有7.83亿人患2型糖尿病患者将增加到，应建议出台国家卫生政策，预防2型糖尿病的流行。改善生活方式是预防2型糖尿病的基石。对于合并肥胖超重/肥胖的糖耐量受损的患者，已有多项RCT研究证实了强化生活方式干预的有效性。这些研究的方法是限制热量，同时采用脂肪含量适中、饱和脂肪含量低、膳食纤维、全谷物、水果、蔬菜和豆类含量高的健康饮食，同时增加身体活动，使体重减轻5~7%。建议指出，大庆研究干预后30年随访，饮食 运动干预可降低2型糖尿病、微血管并发症、总心血管病、心血管死亡和全因死亡率。有研究发现，改变生活方式可以有效预防2型糖尿病，无论是否携带糖尿病易感基因。仅增加活动量效果不佳，管住嘴是关键共识认为，能量过剩和增龄，是糖尿病发病的主要驱动因素。随着人口增重速度加快，2型糖尿病年轻化趋势明显。异位脂肪在重要器官（如肝脏和胰腺）沉积是关键特征。饮食改变结合增加身体活动可持续减重，可降低53%的2型糖尿病发病率。但仅通过身体活动减重，效果不佳。因此，使用有营养的饮食和增加身体活动，减轻和维持体重是糖尿病管理的基础。减重可以改善心脏代谢风险，减少用药，逆转肝脏和胰腺异位脂肪的积累，并可靠地缓解糖尿病(使HbA1c恢复到正常，且无需服用降糖药物)。建议使用营养全面的低热量代餐在减重阶段使用全膳食替代配方产品（替代所有膳食）或部分液体膳食替代产品（每天替代1~2餐），对减肥和减少其他心脏代谢风险因素最有效。低热量营养完整的配方饮食(Nutritionally complete low-energy formula products )与早期阶段采用“完全饮食替代”，是实现2型糖尿病缓解的最有效的饮食方法。可以使用营养全面的低热量代餐暂时用于减重诱导，或者每日代替1~2餐。而每日代替1餐，或每周代替3~6餐，可作为长期减重维持。由医疗卫生专业人员指导的低能量饮食替代计划（如每日840千卡，持续12~20周），加以适宜的降糖与降压药物治疗，可进行充分减重（体重减轻10%~15%或更多）以达到2型糖尿病缓解。减重后，要注意维持体重。多吃含膳食纤维高的食物建议认为，只要符合有关膳食纤维、糖、饱和脂肪和蛋白质摄入量的建议，吃多种碳水化合物是可以接受的。但建议强调高质量的碳水化合物，高质量的碳水化合物的主要标志是膳食纤维高。富含膳食纤维的天然食物有全谷物、蔬菜、豆类、种子、坚果和水果。没有证据表明，吃较多的富含纤维的碳水化合物会导致低血糖增加体重。富含纤维的食物也可提供叶酸、非血红素铁和硫胺素等微量营养素。富含天然纤维的饮食已被证明可以预防心脏代谢疾病和过早死亡。增加纤维摄入量，可以降低血糖和胆固醇水平和体重，改善糖尿病管理。当增加纤维摄入量时，对血糖水平的益处最大。在选择高纤维食物时，要挑选加工程度最低，形状基本完好的全谷物，而非精细研磨的全谷物产品，这些产品可能添加了糖、钠和饱和脂肪。加工和碾磨的全谷物似乎还降血糖。水果也是如此，应当吃整个和鲜切水果，而不是果汁。当不能仅从饮食中获得足够的纤维时，也可选择膳食纤维补充剂。糖尿病患者或有糖尿病风险者的高糖摄入，特别是从含糖饮料中摄入的糖≥总能量的10%时会增加体重，增加空腹血糖和胰岛素，升高甘油三酯和尿酸。高糖摄入还与代谢综合征、高血压、痛风和心血管疾病的风险增加有关，包括糖尿病患者或有糖尿病风险的人。可选择低热量甜味剂（NNS）替代糖，这样可降低糖尿病患者或糖尿病高危人群的体重，改善心血管代谢危险因素。不推荐生酮饮食不推荐使用极低碳水化合物饮食(生酮饮食)，因为证据不足，并且由于潜在的安全问题。极低碳水化合物与LDL-C升高、低血糖、酮症酸中毒以及维生素和矿物质缺乏有关，且很难长期坚持，也没有长期证据。普通人群长期观察研究表明，碳水化合物热量占比(<40%)和高(>70%)摄入量与较高的过早死亡率相关。饱和脂肪应不超过总热量10%建议限制饱和脂肪和反式脂肪的摄入比例，建议分别不超过总热量10%和1%。饱和脂肪有可能升高LDL-C，增加动脉粥样硬化心血管病风险。反式脂肪与冠心病发病率之间的关联可能是因工业生产的反式脂肪。在考虑减少饱和脂肪酸的摄入时，可考虑含有n-6和n-3脂肪酸的植物性多不饱和脂肪和坚果、种子等。用不饱和脂肪替代饱和脂肪，能改善血脂，还有额外的心脏代谢益处。糖尿病患者使用n-3补充剂对预防心血管病益处有限，但可建议经常吃富含脂肪的鱼类。对于超重或肥胖者，要特别要少吃含饱和脂肪(如黄油、饼干、蛋糕)的加工食物。蛋白质既不要多，也不要少既不建议长时间的高蛋白饮食(>20%)，也不建议低蛋白饮食（<10%），这样有蛋白质缺乏的风险。老年人可能需要更高的蛋白质摄入量(≥总能量的15%)来维持肌肉质量，并避免肌肉减少症。对中度至重度肾病患者(eGFR < 60ml/min/1.73 m2，即3a期或以下)的研究非常有限。高蛋白摄入是否会加速糖尿病患者肾功能丧失，并没有一致的证据。因此，目前，我们建议蛋白质摄入量应在较低的正常范围内。蛋白质包括乳制品和乳制品替代品、豆类和全谷物、鸡蛋、鱼、禽类和瘦肉。在2型糖尿病患者的临床试验中，没有足够的证据表明应优先吃动物或植物蛋白。多吃全谷物全谷物是保留了与完整谷物相同比例的麸皮、胚乳和胚芽，但可能已经去皮的谷物。常见的全谷物有糙米、全麦、黑麦、燕麦和大麦。增加全谷物的摄入(包括用全谷物代替精制谷物)已被证明可以改善1型糖尿病、2型糖尿病、IGT或空腹血糖受损患者的血糖水平、心脏代谢危险因素和体重测量。全谷物摄入有益于心血管疾病和高血压的管理，并可降低2型糖尿病(10%~22%)和其他非传染性疾病的发病率或死亡率。每天每200克蔬菜和水果可将冠心病、中风和总死亡率的风险降低约10%，总心血管疾病和癌症的风险降低幅度较小，但仍显著。远离超加工食品超加工食品是指通过一系列工业过程将从食品中提取的物质与添加剂相结合。超加工食品的能量密度、添加糖、钠、饱和脂肪酸和反式脂肪酸可能很高，而纤维、蛋白质、微量营养素和植物化学物质的含量却很低, 如含糖饮料、炸鸡块、薯条和薯条、加糖的早餐麦片等。过量摄入超加工食品可增加死亡率、冠心病、2型糖尿病和某些癌症风险。迄今为止，很少有随机试验考虑超加工食品消费对健康的影响。建议吃加工程度最低的植物性食品，如全谷物、蔬菜、全水果、豆类、坚果、种子等，同时少吃肉类(尤其是红肉和加工肉类)、含糖饮料、糖果和精制谷物。