基层慢病管理（人工智能和大数据可大显身手,Lancet子刊胡盛寿院士观点文章）

该办公室制定了五项主要战略，专门针对基层高血压管理，包括：1）基层临床实践指南；2）绩效指标；3）质量评估体系；4）培训和认证机制；5）健康教育平台。

除了CDSS外，患者将家庭自测血压传输到基层健康信息系统；智能提醒和警报系统将根据患者的特征和血压，通过语音、消息或应用程序与患者和医生联系；评估高血压管理质量（如血压控制率），并定期发送给医生或管理人员，以促进质量改进。

来源：Hu S. Scalable hypertension management tools in communities based on novel technologies in China. Lancet Reg Health West Pac. 2022 Oct 22;29:100619.

作者指出，全科医生不足不利于社区高血压等常见慢病管理。最近两项全国代表性研究发现，知晓率仅31.9%和46.9%，控制率分别仅9.7%和15.3%，反映了公共卫生服务（即人群筛查）和临床管理（患者治疗）上存在差距。

国家心血管疾病中心开发了CHESS（支持患者和医生的综合智能高血压管理系统），包括家庭血压监测、智能提醒和警报系统、临床决策支持系统（CDSS）和数据平台。

国家心血管疾病中心新成立的国家基层高血压管理办公室为中国汇集广泛资源和引进新技术树立了良好榜样。

2018~2021年，31个省份32万基层卫生机构的240多万名医生注册了在线培训项目，160万人获得认证。超过75%的学员在项目第一年内注册。与此同时，质量监测网络已覆盖4个省143个县/区的所有基层医疗机构。

CDSS在北京的3家初级卫生机构完成了一项试点研究，涉及15名医生和246例血压不达标患者。经过6个月的干预，平均收缩压从（149±16） mmHg降至（133±11） mmHg，而高血压控制率从0增至65.8%。

近期，中国医学科学院阜外医院院长、中国工程院胡盛寿院士在《柳叶刀-区域健康》上发表题为“中国基于新技术的社区可扩展高血压管理工具”的观点文章。

作者认为，中国应逐步为基层卫生系统配置管理策略和卫生政策知识生成的学习平台。在学习型基层卫生系统中，医生和患者有望成为知识创造的合作伙伴，而强大的研究计划将推动中国和世界其他地区的科学进步。

截至2019年底，中国已培训30万余名全科医生。然而，即使到2030年实现了每万居民拥有5名全科医生的目标，仍远远低于西方国家。英国每万名居民有8名全科医生，澳大利亚每万名居民有11名全科医生。

CDSS是根据指南和患者的特点（包括年龄、病史、当前血压、心率、药物以及降压药潜在禁忌不良反应）提供处方和转诊建议。

基层医生通常遇到的临床状况（如高血压）的管理相对简单。因此，可以使用指南和标准化在线培训，并使用简单的指标和实时数据平台进行监测。

尽管中国有90万机构370万基层医生，但调查表明，中国基层医生人数和能力不足以满足医疗服务日益增长的需求。

CHESS的开发如果成功，它将扩展到其他慢性疾病，如糖尿病、血脂异常等。

作者表示，用传统方法解决基层医师不足的问题显然不够。为了提高全国基层医疗质量，中国需要利用包括人工智能、云计算和物联网在内的新技术，开发基于知识库的可扩展工具。