慢性冠心病无症状(没必要查心肌缺血,Circulation文章观点)
图1 已确诊慢性冠状动脉综合征患者随访的一般流程
近日,Circulation一篇文章称,对于慢性冠脉综合征(慢性冠心病)患者,如果没有症状,没必要检查心肌缺血,这不但会造成医疗浪费,加重不必要的医疗负担,还有可能导致不必要的血运重建。慢性冠脉综合征包括急性冠脉事件后病情稳定的患者;有冠脉血运重建(冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术)史者,以及没有急性心梗或血运重建病史的稳定型冠心病患者。对于慢性冠心病患者,心肌缺血是心梗或死亡的强有力预测因素,广泛缺血者,风险更高。临床医生也经常对病情稳定、无症状的冠心病患者,进行心肌缺血检查,比如心电图运动负荷试验、核素负荷试验等。文章作者认为,对这类患者,监测症状就足以指导治疗并决定是否血运重建治疗。首先,尽管有研究提示心肌缺血能够评估预后,但一项纳入2万接受负荷试验的慢性冠心病患者的研究发现,心绞痛症状而非心肌缺血,是心原性死亡或心梗的独立预测因素。另外,心绞痛症状随时间推移会有很大变化,通常会缓解。在CLARIFY注册研究中,40%在入组时有心绞痛的患者,在1年后心绞痛缓解,其中84%的患者未行血运重建或增加抗心绞痛药物。第二,即使有心绞痛,也不意味着应立即血运重建。研究发现,当代的综合管理可明显降低主要不良心脏事件发生率。CLARIFY研究中患者5年心血管死亡或心肌梗死发生率约8%。第三,一些大样本随机试验,比如COURAGE和BARI 2D,已经证实慢性冠脉综合征患者,甚至合并糖尿病的患者中,最佳的药物治疗预防心血管死亡或心梗方面不劣于有创治疗。ISCHEMIA试验也表明,对于中重度缺血(无左主干病变)且有症状的慢性冠脉综合征患者,在接受最佳药物治疗的基础上,血运重建虽改善了患者的症状与生存质量,但未能改善临床结果。值得注意的是,即使在三支病变、至少有一支为左前降支近端病变以及严重心肌缺血患者中也是如此。此外,对于无症状患者,即使通过检查没有发现心肌缺血,也并不能排除风险。CLARIFY研究的一项分析显示,入组前12个月检查没有发现有心肌缺血的患者中,随访2年后,约70%发生心血管死亡或心梗。ISCHEMIA研究的一项分析表明,冠心病患者的全因死亡风险,主要取决于冠脉病变的严重程度,与心肌缺血严重程度无关。分析显示,与没有或轻度心肌缺血者相比,中度和重度心肌缺血患者4年死亡风险并未明显增加。是否该检测心肌缺血,目前也有正在进行的多项研究在探索,比如ARCACHON试验试图证实,对于已接受血运重建的慢性冠心病患者,是否仅行常规随访的效果不劣于常规进行心肌缺血检查。作者指出,如果有缺血,血运重建不能改善预后;如果没有缺血,也不能排除潜在风险,为什么还要查呢?作者认为,目前对于慢性冠心病患者,主要是关注患者预后与症状、危险因素的管理及和二级预防达标。对于心绞痛恶化,尤其是药物治疗效果不佳者,或者左心室功能恶化或心衰、室性心律失常的患者,有必要考虑血运重建。阜外医院陈纪林等指出,规范药物治疗非常值得临床医生重视,除了改善心绞痛症状的药物之外,只有在充分应用改善预后的药物,如抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂等药物,才能显现出对稳定性冠心病的改善作用。
[1]Steg PG, Kikoïne J. Do We Need Ischemia Testing to Monitor Asymptomatic Patients With Chronic Coronary Syndromes? Circulation. 2022 Nov 16.
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