慢性冠心病无症状（没必要查心肌缺血,Circulation文章观点）

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近日，Circulation一篇文章称，对于慢性冠脉综合征（慢性冠心病）患者，如果没有症状，没必要检查心肌缺血，这不但会造成医疗浪费，加重不必要的医疗负担，还有可能导致不必要的血运重建。慢性冠脉综合征包括急性冠脉事件后病情稳定的患者；有冠脉血运重建（冠脉介入治疗或冠脉搭桥手术）史者，以及没有急性心梗或血运重建病史的稳定型冠心病患者。对于慢性冠心病患者，心肌缺血是心梗或死亡的强有力预测因素，广泛缺血者，风险更高。临床医生也经常对病情稳定、无症状的冠心病患者，进行心肌缺血检查，比如心电图运动负荷试验、核素负荷试验等。文章作者认为，对这类患者，监测症状就足以指导治疗并决定是否血运重建治疗。首先，尽管有研究提示心肌缺血能够评估预后，但一项纳入2万接受负荷试验的慢性冠心病患者的研究发现，心绞痛症状而非心肌缺血，是心原性死亡或心梗的独立预测因素。另外，心绞痛症状随时间推移会有很大变化，通常会缓解。在CLARIFY注册研究中，40%在入组时有心绞痛的患者，在1年后心绞痛缓解，其中84%的患者未行血运重建或增加抗心绞痛药物。第二，即使有心绞痛，也不意味着应立即血运重建。研究发现，当代的综合管理可明显降低主要不良心脏事件发生率。CLARIFY研究中患者5年心血管死亡或心肌梗死发生率约8%。第三，一些大样本随机试验，比如COURAGE和BARI 2D，已经证实慢性冠脉综合征患者，甚至合并糖尿病的患者中，最佳的药物治疗预防心血管死亡或心梗方面不劣于有创治疗。ISCHEMIA试验也表明，对于中重度缺血（无左主干病变）且有症状的慢性冠脉综合征患者，在接受最佳药物治疗的基础上，血运重建虽改善了患者的症状与生存质量，但未能改善临床结果。值得注意的是，即使在三支病变、至少有一支为左前降支近端病变以及严重心肌缺血患者中也是如此。此外，对于无症状患者，即使通过检查没有发现心肌缺血，也并不能排除风险。CLARIFY研究的一项分析显示，入组前12个月检查没有发现有心肌缺血的患者中，随访2年后，约70%发生心血管死亡或心梗。ISCHEMIA研究的一项分析表明，冠心病患者的全因死亡风险，主要取决于冠脉病变的严重程度，与心肌缺血严重程度无关。分析显示，与没有或轻度心肌缺血者相比，中度和重度心肌缺血患者4年死亡风险并未明显增加。是否该检测心肌缺血，目前也有正在进行的多项研究在探索，比如ARCACHON试验试图证实，对于已接受血运重建的慢性冠心病患者，是否仅行常规随访的效果不劣于常规进行心肌缺血检查。作者指出，如果有缺血，血运重建不能改善预后；如果没有缺血，也不能排除潜在风险，为什么还要查呢？作者认为，目前对于慢性冠心病患者，主要是关注患者预后与症状、危险因素的管理及和二级预防达标。对于心绞痛恶化，尤其是药物治疗效果不佳者，或者左心室功能恶化或心衰、室性心律失常的患者，有必要考虑血运重建。阜外医院陈纪林等指出，规范药物治疗非常值得临床医生重视，除了改善心绞痛症状的药物之外，只有在充分应用改善预后的药物，如抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂等药物，才能显现出对稳定性冠心病的改善作用。

图1 已确诊慢性冠状动脉综合征患者随访的一般流程

[1]Steg PG, Kikoïne J. Do We Need Ischemia Testing to Monitor Asymptomatic Patients With Chronic Coronary Syndromes? Circulation. 2022 Nov 16.