美国难治性高血压诊疗推荐有缺陷（蒋雄京,王继光述评）

临床实践中如果患者符合难治性高血压的诊断标准，应分析导致难治性高血压的具体原因，包括生活方式、药物因素、睡眠因素、心理因素及继发性高血压等方面，只有正确识别难治性高血压的具体原因，才能予以针对性治疗。

经过充分的高血压原因或诱因评估以后，针对原因和诱因，在生活方式改良和心理干预基础上进行合理的三联或四联降压药物治疗，剂量充分，服药规律，长期维持，使多数患者的血压能明显下降至达标水平，争取减轻或逆转靶器官损伤，从而显著降低心血管事件。

在改良生活方式的同时，规律服用最大可耐受量3种降压药1个月以上，包括CCB RAAS阻滞剂 利尿剂，全天动态血压仍不能达标（<130/80 mmHg）。

（3）评估药物安全性，了解患者的不适主诉，尤其是体位性头晕或黑矇；询问对治疗药物的耐受情况和不良反应。

（2）评估服药依从性，耐心听取患者对用药方案的反应，并予以针对性的调整，必要时检查患者尿液中药物含量；

2018年美国心脏协会（AHA）难治性高血压诊治科学声明提出的定义为：

两位学者建议采用更具可操作性的难治性高血压定义：

此外，识别假难治性高血压，还要确定是否存在继发性高血压。

在改善生活方式基础上，联合使用3种不同类型降压药物，通常包括一种长效钙拮抗剂（CCB）、一种ACE/ARB和一种利尿剂，且每种药物均达到最大剂量或最大耐受剂量的情况下，血压仍在目标值以上或者需要≥4种降压药联合使用才能使血压降至目标值。

（3）定义并未明确血压130/80 mmHg是以24小时动态血压、家庭血压、诊室血压，还是以无人监测的血压；

两位学者指出，积极推进研发能够一次治疗长期降压的微创或无创器械，减少降压药抵抗或依赖十分迫切必要。

此外，还应对靶器官损伤进行评估，判断难治性高血压的严重性，为进一步的治疗决策提供依据。

基于病理生理和临床实践，两位学者对难治性高血压的药物治疗流程提出了改良建议：

诊断难治性高血压，需排除药物治疗依从性差，还要排除白大衣高血压，还需要确保血压测量的准确性，并且克服临床治疗惯性。

（4）由于各国高血压指南规定血压达标的标准不同，难治性高血压在高血压人群中构成比也不同。

治疗流程提出改良建议

（2）定义中未明确药物联用多少时间不达标才能被认定是难治性高血压；

对估算肾小球滤过率≤30 ml/（min·1.73 m2）的患者应采用襻利尿剂，非透析患者如果RAAS阻滞剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，可以二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合α受体阻滞剂。

对真正的难治性高血压，多种降压药物联合不能达标或药物不能耐受情况下，要考虑使用器戒治疗高血压。

降压药治疗过程中需重视做好以下几方面工作：

（1）合理运用诊室血压、家庭自测血压和24小时动态血压监测降压效果；

要排除依从性差、白大衣高血压和继发性高血压

（1）“在生活方式改善的基础上”的表达方式模糊不清，并未提出改善到什么程度的具体标准；

对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；

两位学者还提醒，对所有高血压患者，尤其是难以控制的高血压，都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中进行排查。

表1可升高血压并导致药物相关性高血压的常见药物

美国心脏协会定义有缺陷

对高肾素和高交感活性的患者以ARB/ACEI和β受体阻滞剂治疗为主；

降压药物的选择在流程框架下需遵循个体化原则，根据患者高血压病理生理特征、对降压药的反应性和耐受性，选择适合患者的降压药物。

近日，阜外医院蒋雄京与上海市高血压研究所王继光发表述评称，美国心脏协会（AHA）2018年难治性高血压的定义存在一定问题。

对低肾素而醛固酮增多的患者，应加用螺内酯或依普利酮；对循环RAAS低下患者，以CCB和利尿剂为主；

图1 难治性高血压治疗流程图

不过高血压的器械治疗目前仍在临床试验阶段，尚未推荐用于常规治疗。

两位学者指出，这个定义存在以下问题：

目前对难治性高血压的治疗原则如下：