SGLT2i很火（但尚无减少心血管死亡证据,美国心衰大咖的六个SGLT2i经验）

我国一项基于“真实世界 ”的研究则发现，对于合并冠心病的 2 型糖尿病患者，SGLT2i达格列净能降低全因死亡和心血管死亡风险，但未能降低非致死性心肌梗死、脑卒中、血运重建和再入院风险。

而且，很多心衰治疗药物需要每天应用两次，例如某些RAAS抑制剂、沙库巴曲/缬沙坦，而SGLT2i只需每天应用一次。

1、SGLT2i的主要益处是预防心衰事件，尚无减少心血管死亡的证据。

许多心衰治疗药物，例如ACEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂，在开始使用和随访过程中可出现肾功能下降，不会减轻心衰患者中肾功能的无情下降。

6、尽管已有大量的SGLT2i临床研究，但仍有关键问题未解决。

这种疗效减弱的现象，在血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂应用时比较明显。

5、在大多数心衰患者中，SGLT2i可减少主要不良肾脏事件的发生。

达格列净和恩格列净可降低高钾血症的发生风险，尤其是接受螺内酯或依普利酮治疗的患者。

EMPEROR-Preserved研究表明，对于射血分数较高的患者，SGLT2i在改善心衰和肾脏结局方面的效果均有所减弱，DELIVER研究将会在这些方面带来更多的信息。

尽管都死亡率缺乏明显的降低作用，但凭借其预防心衰恶化的作用，SGLT2i已成为心衰基础治疗的关键组分。

SGLT2i的所有益处都有疗效衰减现象，包括降低心衰住院风险，改善整体健康状况、预防严重肾脏事件。

来源：[1]Milton Packer. Six lessons learned from the use of SGLT2 inhibitors in patients with heart failure. Nature Reviews Cardiology, 2022, 19: 499–500.

这一获益见于所有的SGLT2i，且在用药早期（数周内）就有明显效果，与脑啡肽酶抑制剂等治疗心衰的其他药物联用时，获益更大。

然而，开始使用SGLT2i时，常常会出现血肌酐轻度升高（大约升高0.2~0.3 mg/dl），这反映了这类药物对肾小球内压力的降低作用。这种早期效应与其在长期预防肾脏病进展方面的获益无关。

SGLT2i在心衰患者中对不良肾脏事件风险的降低作用，与其在2型糖尿病患者中的肾脏获益类似。

而且，SGLT2i似乎可减轻盐皮质激素受体拮抗剂引起的钾潴留。

大多数心衰治疗药物必须以小剂量启用，以尽量减少低血压或液体潴留的发生，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂。

近期，领衔开展EMPEROR等里程碑式研究的美国贝勒心脏和血管研究所著名心衰专家Milton Packer教授总结出SGLT2i治疗心衰的六大经验教训。

SGLT2i也有类似的疗效衰减现象，但对射血分数≤60%~65%的所有心衰患者均有一致的益处，对射血分数更高的患者疗效有所减弱。

例如，射血分数≥60%的心衰患者都SGLT2i治疗是否有良好的反应？

相反，SGLT2i的目标剂量与起始剂量一样，在开始用这类药物时，无需特别担心发生可能需要减量或停药的不良反应。

近期，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）风头正劲，可预防心衰及延缓心衰进展，已成为心衰核心用药。

3、联用SGLT2i，可降低其他心衰药物的风险。

一些研究提示，这类药物主要是作为利尿剂，因为它们抑制了近端肾小管对钠的重吸收。然而，目前有说服力的证据表明，SGLT2i是在细胞内主调节开关上发挥作用，诱导饥饿模拟状态，导致整个系统诱导营养剥夺信号，在伴随有在心脏和肾脏中诱导自噬、促生存、抗炎等作用。这些需要临床研究进一步来证实。

开始使用SGLT2i时，通常有利尿作用，这样就会对抗β受体阻滞剂带来的液体潴留，在某些患者中防止心衰恶化。

但是，SGLT2i对心血管死亡风险的降低作用相对较小、较弱，在各研究中不一致，且其效果不如β阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

4、SGLT2i对射血分数≤60%~65%的所有心衰患者均有益。

在12项共包括超7万例患者[包括2型糖尿病（无心衰）或心衰（50%有糖尿病）患者]的大规模临床研究中，SGLT2i长期治疗，可将心衰住院风险一致降低大约30%。

而脑啡肽酶抑制剂可降低主要不良肾脏事件发生风险，SGLT2i也有类似的肾脏保护作用，至少在射血分数<60%的患者中如此。

2、与其他多数心衰治疗药物相比，SGLT2i使用更方便。

如患者能耐受小剂量，则逐渐增加剂量，直至达到目标剂量。达到目标剂量对于确保β受体阻滞剂的疗效尤其重要。

很多对射血分数≤40%的心衰患者有显著疗效的药物，在射血分数≥60%的心衰患者中效果就不那么明显了。

另外，在心衰患者中，SGLT2i的作用机制有哪些？