为使LDL（C达标,尽早联合降脂,美学者呼吁）

2019年ESC/EAS指南建议，高危患者的LDL-C靶目标为<55 mg/dL，而DAVINCI研究的高危患者中，使用高强度他汀治疗者，仅22%达标；联合使用依折麦布者21%达标；联合了PCSK9抑制剂者58%达标。

而且临床上很多患者在接受高强度他汀治疗后血脂也达到既定目标，但也有些患者由于遗传因素、不能耐受、依从性差或治疗惰性等，并不能对他汀治疗有效反应。

而降低LDL-C又时不我待，LDL-C的致动脉粥样硬化作用，不仅与LDL-C 的水平有关，还与其累积暴露时间有关。

真实世界数据也许比上述结果更糟。

表1 与他汀类单药治疗相比，他汀联合其他非他汀降脂药额外降低的LDL-C%

在DAVINCI研究中，绝大多数患者使用的是中等强度或高强度他汀药物单一治疗，而仅有9%使用依折麦布 他汀，1%联合使用了PCSK9抑制剂。

[1]Mini Varughese, Matthew R. Deshotels. Why Combination Lipid-Lowering Therapy Should be Considered Early in the Treatment of Elevated LDL-C For CV Risk Reduction ACC，Jun 01, 2022

另外，近些年来很多研究捷报频传，一些非他汀类药物联合他汀，效果更优。

北京同仁医院史旭波等发表的一项多中心研究表明，使用中等强度的10 mg/d瑞舒伐他汀单药治疗，仅27%的患者达标（即LDL-C<1.4 mmol/L且同时满足较基线降低≥50%）。

在另一项纳入>14,000欧洲患者的回顾性研究中，使用中至高强度他汀治疗患者中，约80%其LDL-C>1.8 mmol/L。

临床试验和指南之间，指南和实践之间，总是有一道看不见的沟。

比如IMPROVE-IT研究，就证实近期急性冠脉综合征患者，应用依折麦布 中等强度他汀比单一他汀可进一步将减少心血管事件的发生。

之所以发出这个声音，主要是因为目前临床指南推荐在联合用药前，将他汀逐渐滴定到最大耐受剂量以达标。

来源：

FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES 研究则分别证实了PCSK9抑制剂依洛尤单抗与阿莫罗布单抗联合他汀的强劲有力。

近日，美学者发文指出，当前血脂的治疗模式应该从专注于高强度他汀，转变为高强度降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

虽然他汀确实是个好药，中高强度他汀治疗最优可分别降低30%~49%和≥50%的LDL-C水平。

来自美国的GOULD注册研究也显示， LDL-C≥1.8 mmol/L的ASCVD患者，仅14%加强了降脂强度，其中6.3%在他汀剂量上做了文章，4%加了依折麦布，2%联合了PCSK9抑制剂。

工欲善其事必先利其器，作者认为，降低LDL-C，应该尽早启动他汀和非他汀类药物的联合用药，就如高血压治疗一样。

此外，作者指出，他汀类药物与其他降脂药的联合使用降低LDL-C比较显著，而他汀剂量加倍也仅降低约5%~6%的LDL-C。

而让人遗憾的是，尽管LDL-C控制得不尽如人意，但绝大多数患者未加大剂量或对用药方案作出调整。

总之，更早更大程度降低LDL-C，才更有意义。