与质子泵抑制剂联用（建议用替格瑞洛,而非氯吡格雷,GLOBAL,LEADERS研究事后分析）

GLOBAL LEADERS研究为一项前瞻性、多中心、多洲、开放标签的随机对照研究，其结果显示，1个月替格瑞洛 阿司匹林双联抗血小板治疗后单用替格瑞洛的策略，在降低死亡、心梗风险上并不优于1年标准双联抗血小板治疗后单用阿司匹林的策略。

然而，5月2日发表的一项基于GLOBAL LEADERS研究的事后分析表明，冠脉介入术后，不同的抗血小板策略与PPI联用时，效果是不一样的。

[2]Impact of proton pump inhibitors on efficacy of antiplatelet strategies with ticagrelor or aspirin after percutaneous coronary intervention: Insights from the GLOBAL LEADERS trial. Catheter Cardiovasc Interv, 02 May 2022

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

庞军等指出，在使用氯比格雷时如要预防性保护胃黏膜，应采用不需要CYP2C19 酶的PPI，例如兰索拉唑、泮托拉唑。

[1]庞军，张钲，白明，等. 氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用于冠心病患者经皮冠状动脉介入术后安全性与疗效的Meta 分析. 中国循环杂志, 2014, 29: 578-582.

而在冠脉介入术后先接受1个月双联抗血小板治疗、然后应用替格瑞洛单药治疗23个月的患者中，联用PPI并未显著增加上述事件的发生风险。

来源：

在冠脉介入术后先接受12个月双联抗血小板治疗、然后应用阿司匹林单药治疗12个月的患者中，联用PPI显著增加复合终点事件（包括全因死亡、心梗、中风、再次血运重建，HR=1.27）及其各组分事件的发生风险。

抗血小板治疗是冠脉介入术后的重要二级预防措施，可显著降低远期心血管事件发生风险，但同时也增加出血包括消化道出血的风险。因此，为了预防消化道出血，临床中常会在抗血小板治疗的同时联用质子泵抑制剂（PPI）。

在第2年随访期间，与单纯用阿司匹林的患者相比，联用阿司匹林和PPI的患者发生复合终点事件的风险增加了57%；而与单用替格瑞洛的患者相比，联用替格瑞洛和PPI的患者中复合终点事件发生风险并未增加。

研究者认为，PPI与替格瑞洛联用可能是安全的，但该研究中PPI的应用并不是随机的，可能存在不可测量的混杂因素而影响分析结果，这需要进一步研究来证实。

兰州大学第一临床医学院庞军等发表的一项Meta分析表明：冠脉介入术后，与单用氯吡格雷者相比，联用氯吡格雷与PPI者的全因死亡率、再次心梗发生率和血运重建率依次增加20%、19%和22%。

然而，近年来陆续有研究发现，这种做法实际可能会带来更大的风险。

[3]Intermittent concurrent use of clopidogrel and proton pump inhibitors did not increase risk of adverse clinical outcomes in Chinese patients with coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord, 2021, 21(1): 75.

这项亚组分析从中纳入15 839例患者，两组中均有近50%的患者使用PPI，且并未因为停止双联抗血小板治疗而变化。2年随访期间，13.5%的患者发生复合终点事件。

进一步分析显示，奥美拉唑、埃索美拉唑等PPI与氯吡格雷竞争CYP2C19 酶位点，从而降低氯吡格雷的抗血小板效果，导致心血管事件风险增加，同时PPI的胃黏膜保护作用也会减弱。

而中山大学孙逸仙纪念医院王景峰、聂如琼等发表的一项单中心回顾性研究提示，接受抗血小板治疗的冠心病患者如需联用质子泵抑制剂，应该间断应用，与持续应用相比，可显著降低主要不良心脑血管事件发生风险。