主动脉夹层合并脏器灌注不良，该如何处理？阜外医院深圳医院研究
杨进刚阜外在接受手术的急性Standford A型主动脉夹层（ATAAD）患者中，20%~40％的患者术前合并脏器灌注不良，增加了病情的复杂程度，影响手术效果和术后恢复。
中国医学科学院阜外医院深圳医院等发表研究称，在严格掌握适应证的前提下对降主动脉远端存在破口的主动脉夹层合并脏器灌注不良患者，采用 Hybrid Ⅲ型技术的手术策略，封闭降动脉破口，针对象鼻支架（FET）以远降主动脉的进一步干预或能以改善患者预后。
一期 Hybrid Ⅲ型技术是全主动脉弓置换（TAR） FET手术联合胸主动脉腔内修复。
本组12 例患者均有不同程度的脏器灌注不良，其中肾脏 7 例，下肢 6 例，腹腔脏器 3 例，上肢 2 例，冠状动脉 1 例。
在本组患者中，尽管介入覆膜支架最远端已平 T10，但术后仅发生 1 例截瘫，且经治疗后下肢肌力恢复至 3 级。
术后死亡1例，11例患者完成随访，随访时间（7.7±1.0）个月，期间无院外死亡、脑血管意外、肢体活动功能障碍等事件，CT 未见支架内漏或移位。
从 CTA 的测量数据看，与术前相比，术后覆膜支架远端水平、膈肌水平、腹腔干水平的主动脉真腔面积均较术前扩大，而肾动脉水平真腔面积无明显差异。
研究者认为，主要考虑覆膜支架远端主动脉破口导致假腔返血所致，难以避免。
从假腔血栓化的情况看，覆膜支架远端水平 12 例患者支架覆盖范围内假腔均完全血栓化，而在膈肌水平、腹腔干水平、肾动脉水平，假腔完全血栓化的患者分别有 11 例、3 例及 1 例。
在膈肌水平，仅有 1 例患者的假腔未完全血栓化。研究者指出，这充分说明，即使此类患者远端主动脉夹层病变继续进展，其结局为单纯腹主动脉瘤的可能性更大，届时可能仅需行腹主动脉替换或介入治疗，避免了双切口行胸腹主动脉替换的巨大创伤及风险。
作者分享了采用 Hybrid Ⅲ型技术治疗急性Standford A型主动脉夹层的经验：
（1）通过腔内技术操作，可进一步明确和处理经胸直视下难以精确处理的降主动脉及其远端病变：包括降主动脉瘤样扩张、FET不能覆盖的远端破口。
（2）处理脏器和肢体急性缺血，并可提高降主动脉以及远端血管真腔的复张、重构，进而改善远端灌注，降低再次干预概率。
（3）采用一站式杂交技术，术后即刻造影可明确手术部分是否存在问题，远端主动脉真腔复张情况。
（4）预防性的脑保护及脊髓保护能有效减少截瘫及脑部并发症的发生。
来源：王湘，李刚，庄贤勉，等. 一期 Hybrid Ⅲ型技术治疗存在降主动脉远端破口合并脏器灌注不良的急性 Stanford A 型主动脉夹层的早期疗效. 中国循环杂志, 2022, 37: 270-275. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.03.011.
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