胡盛寿(外科是心衰治疗的未来主战场)
心室辅助装置作为心脏移植前的过渡支持治疗和永久替代治疗使用,能显著提高终末期心衰患者生存率和生活质量,因此正成为终末期心衰患者重要治疗方式。
外科手术治疗
在现阶段,心脏移植仍是治疗终末期心衰患者金标准。阜外医院自2004年至2012年共完成371例心脏移植手术,术后11年和5年的生存率分别为89%和75%。
国内对左心室辅助装置的研究大多为探索性和短期临床应用研究。在连续性血流泵方面,阜外医院开发的FW-Ⅱ型轴流泵完成前期体外测试和动物实验后,由于该类装置属于高端精密设备,需要临床医生、生物工程、机械、电子和加工多学科合作,方能开发出适合国人长期辅助装置。
转载:请标明“中国循环杂志”
胡盛寿认为,现阶段外科治疗的心衰患者还侧重于经内科药物治疗后仍无法缓解症状的少数患者,因此未来外科治疗发展空间巨大。
来源:胡盛寿.心力衰竭外科治疗现状与进展.中国循环杂志,2016, 31: 209.
基因治疗有其独特的优势,但如何发现不引起免疫和炎症反应的理想载体、调节性释放靶基因、提高靶基因对心肌细胞转染的稳定性,以及如何避免诱发肿瘤的潜在威胁等问题仍须深入的探讨。
左心辅助通过增肌心肌灌注延长干细胞寿命,改善心衰患者预后。但仍需要更多临床研究确定适应证、方法和手术时机。
生物治疗
未来全人工心脏应向体型更小、便携、血液成分破坏更小的全植入式设计方向发展。如利用无线技术传输信息和能源,通过Internet进行远程监测和控制,消除电源线感染源,改善患者的活动能力。
近年来干细胞移植成为心衰治疗的热点。其中将自体骨髓内的成体干细胞移植于心衰心脏的研究目前受到了普遍的关注。
【一生可能只见一次的病例】
在CABG的同时向梗死心肌区域内直接注射或通过桥血管注入干细胞是运用较多的方法。国外有研究尝试将用于移植的细胞种植于一种可吸收或可降解的补片材料上,后再将细胞补片固定于心外膜上。
“很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2015》就是这样一本书。
外科、机械装置和生物联合治疗
有研究表明,左心辅助联合细胞移植治疗可显著改善心功能,并提高心肌细胞存活率。
通过外科手段来恢复左心室的正常形状,降低左心室张力的心室重建术成为治疗心衰的重要手段。近年来发表的几项大型研究发现,左心室重建术可减少再住院率,有效改善心功能,但并不是所有患者均能从中获益,因此选择合适患者和保证心室重建效果是心衰外科治疗的重要原则。
阜外医院于2011年开始尝试移植自体心耳 大网膜心肌块包裹坏死区治疗缺血性心肌病的患者,初步50例临床结果显示,其方法安全可行。
近20年来,尽管心衰的药物治疗取得了长足进展,但现有药物并不能逆转心肌重构,单纯接受常规药物治疗,无症状的左心室功能严重减退(NYHA心功能Ⅳ级)患者1年死亡率可高达50%。
而供体的缺乏仍是制约心脏移植最大的瓶颈,而且心衰患者等待供心期间6个月和1年病死率分别为21%和41%。因此未来需要通过探索边缘供心、活体供心、异种供心和人工心脏等新兴手段来解决供体缺乏这一世界性难题。
冠心病引起心肌缺血是导致心衰的主要病因之一,对于左心功能低下且存在冬眠心肌的冠心病患者,CABG仍然是其主要的治疗方式之一。但体外和非体外CABG对缺血性心衰治疗效果的影响仍需要进一步研究。
心衰患者中二尖瓣关闭不全往往是功能性的,即继发于二尖瓣环和左心室的扩张。通过实施二尖瓣成形术,保存二尖瓣瓣器的完整性,减少二尖瓣反流,可以有效维护患者的心功能。
机械辅助装置治疗
由于干细胞在移植心肌缺血区域低存活率,使得其治疗缺血性心衰效果显著降低。而左心室辅助装置有显著心肌卸负荷、改善微环境的作用,同时一部分心衰患者心脏辅助卸负荷一段时间后可撤除装置,甚至免于心脏移植达到逆重构,具体机制仍不清楚。
近期,中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士为本刊撰写述评中指出,利用外科治疗手段来逆转心室重构,辅助甚至替代受损心脏的功能,改善心衰患者的预后和生活质量,将成为心衰治疗的未来主战场。
心衰的外科干预可以分为四大类:第一类,通过外科手术改善或替代病损心脏的功能;第二类,使用机械装置辅助或替代病损心脏;第三类,运用生物医学手段提高病损心脏的功能;第四类,联合外科手术、生物和机械装置多手段综合治疗。
临床研究观察表明:约有30%晚期心衰患者是双心室心衰竭,不能通过单纯的心室辅助获得稳定循环状态。因此,全人工心脏对于挽救这些患者的生命具有重要的意义。
MR的处理时机、二尖瓣成形术或二尖瓣置换术的选择仍有争议。二尖瓣成形术可以更好地保存瓣叶及瓣下结构,保护左心室功能,减少术后抗凝引起出血及抗凝不足引起血栓等并发症
但是到目前为止,还是没有充分的证据证实移植的细胞可以遂人所愿分化成心肌细胞。对于细胞移植的途径、移植类型、在体分化、追踪,以及功能评价还需要细致的研究。
多数糖尿病,是发生心血管病的高危人群!中国3B研究
一项基于中国心脏代谢注册登记3B研究的新分析显示,根据相关指南,我国2型糖尿病患者中,近2/3属于心血管极高危人群,心血管高危和极高危者占近3/4。该分析一共纳入25411例2型糖尿病患者,根据2019年欧洲指南,心血管极高危、高危、中危患者分别占65.6%、7.5%、0.6%,其余26.4%不能归为任何一种心血管风险类型,即属于风险不明确人群。青年时健康饮食,或可延寿10年!挪威研究
李时珍曾说,饮食者,人之命脉。而近期一项挪威研究显示,一个人如果将经典的西方饮食模式优化一下,多吃豆类、全谷物和坚果,少吃点红肉和加工肉类,延寿不止十年。研究者也指出,虽然这种饮食调整对于老年人延寿作用较小,但仍然是可观的。这项研究中,研究者利用荟萃分析和全球疾病负担研究构建了一个模型,以即时估测饮食变化对预期寿命的影响。杨进刚阜外2023-09-23 13:31:55
0000美国全国性注册研究:急性缺血性中风治疗仅加快15分钟,就会大幅减少死亡和残疾
据统计,中国现有1300万中风患者,每10万城市和农村脑血管病患者中,分别有126人和158人死亡。对于急性中风患者来说,时间就是生命。近日,美国加州大学洛杉矶分校研究人员发表在JAMA上的一项全国性的回顾性注册登记研究再次证实了这一点。该研究显示,中风发病或到达医院至接受再灌注治疗的时间只要缩短15分钟,就会挽救很多患者的生命,大幅减少残疾出现。扬州市第一人民医院学者:高水平血清游离甲状腺素或增加慢性心衰房颤风险
甲状腺激素是人体重要的激素,那么它在慢性心衰合并房颤中扮演什么角色?扬州市第一人民医院刘晨等研究发现,较高水平血清游离甲状腺素(FT4)或增加慢性心衰患者房颤风险。研究显示,与保持窦性心律的心衰患者相比,伴有房颤的心衰患者FT4水平明显增加。当FT4高于14.121pmol/L时,心衰并发房颤的比例明显增加。不过游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和促甲状腺激素(TSH)对房颤的发生无明显影响。心血管病围术期抗纤溶新观念!JAMA刊登阜外医院郑哲团队研究
围术期大量出血和异体输血是体外循环心血管手术常见的临床问题,纤溶系统的过度激活是其中的重要因素。以氨甲环酸为代表的抗纤溶治疗可竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸位点,抑制纤维蛋白降解,从而发挥止血作用。虽然近年来氨甲环酸已经得到指南的广泛推荐,但其癫痫、血栓性事件等并发症也越来越引起人们的重视,对于其最佳剂量的争论从来没有停止,循证医学证据的缺乏甚至给临床实践带来极大的风险。杨进刚阜外2023-09-28 15:55:23
0000