他汀不耐受被高估（欧洲心脏杂志超400万人Meta分析）

欧洲动脉粥样硬化学会的定义仅注重他汀相关肌肉症状：在考虑肌肉症状性质、肌酸激酶水平升高及这些情况与他汀启用、停用、再次应用的时间相关性的情况下，评估他汀相关肌肉症状的发生概率。

症状诊断标准包括：不能耐受的肌肉症状（肌肉疼痛、肌无力、肌痉挛伴或不伴肌酸激酶改变）或严重肌病，且这些症状必须发生在启动他汀治疗或增加用量后12周内。

因此，临床医生应鼓励患者坚持服用他汀。

值得注意的是，运动也会增加他汀不耐受风险（增幅23%）。

加拿大共识工作组定义为：不能耐受任何剂量的≥2种他汀或增加他汀用量，相关症状必须排除药物相互作用或已知增加他汀不耐受风险的情况。

2月16日，《欧洲心脏杂志》发表的一项Meta分析表明，他汀不耐受被高估和过度诊断了。

反安慰剂效应就是“怕什么来什么”。如果患者对某种药物副作用的预期过强，可能会发生这种副作用。

他汀不耐受的患病率和危险因素

在同时包含心血管病一级和二级预防的研究中，他汀不耐受的发生率为18%，而在单纯心血管病一级或二级预防研究中，他汀不耐受的发生率较低，分别为8.2%和9.1%。

由于临床上对他汀不耐受的识别和诊断比较困难，在各种文献中他汀不耐受的发生率存在较大差异。

例如，一些随机对照研究显示，他汀不耐受的发生率大约为5%~7%，而在部分队列研究中，发生率高达30%甚至50%。那么，他汀不耐受的真实发生率如何呢？

美国国家脂质协会的定义相对宽泛一些，包括与生活质量相关以及导致决定减少或停止使用一种有益药物的任何不良反应。

临床医生需要注意的是，有很多引起他汀不耐受的继发原因。

按照我国成人血脂异常防治指南，在7990例发病前属于高危人群的心梗患者中，仅有5.7%在应用他汀。

来源：

作者建议，临床医生可使用他汀相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）来评估患者的肌肉症状由他汀所致或加重的可能性。

该研究显示，他汀的脂溶性程度对他汀不耐受的发生率无明显影响，即脂溶性他汀（阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀）相关的他汀不耐受发生率与水溶性他汀（普伐他汀、瑞舒伐他汀）类似（4.0% vs 5.0%）。

而且，首先要看患者的症状是否真的是由他汀所致，然后评估患者是否认为他汀是有害的（即反安慰剂效应），这可能是50%以上的所有症状出现的原因，而非药物本身。

他汀已经被证实可显著降低心血管事件和死亡风险。但不依从他汀治疗和停用他汀的现象仍比较明显，常见原因是服用他汀后出现肌肉疼痛或肌无力，另外还有人认为他汀可增加认知障碍、肝功能异常、脑出血、肾毒性等问题。

另外，应用抗心律失常药物（增幅31%）、钙拮抗剂（35%）以及饮酒（22%）、增加他汀用量（37%）也与他汀不耐受风险增加有关。

作者认为，在大多数情况下，不能因为患者抱怨肌肉疼痛或发现转氨酶升高，就立即停用他汀，而应进一步评估。

国际脂质专家小组将他汀不耐受定义为：不能耐受足以降低个体心血管风险的某一他汀用量，可由于不同的他汀相关不良反应所致。

研究还发现，我国心梗患者在发病前，无论是高危患者，还是极高危患者使用他汀的比例均较低。

研究者是代表脂质和血压Meta分析协作组和国际脂质专家小组发表的上述Meta分析。

主要研究者Maciej Banach指出，该分析结果表明，他汀不良反应的发生风险明显低于既往所想，大约93%的患者服用他汀时耐受性十分良好，没有任何安全性问题，且可有效预防心血管事件。

该研究显示，年龄≥65岁、女性、亚洲人、黑种人、肥胖、有糖尿病、甲低、慢性肝病和慢性肾衰者出现他汀不耐受的风险较高，分别增加33%、47%、25%、29%、30%、26%、37%、24%、25%的风险。

[1] Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. European Heart Journal, 16 February 2022

该Meta分析一共纳入了176项研究（截止至2021年3月31日），其中112项为随机对照研究，64项为队列研究，共覆盖414万余例患者，平均随访19个月。

但目前为止，被证实的他汀相关不良反应只有他汀相关肌肉症状、转氨酶短暂升高、新发糖尿病。

在随机对照研究中，他汀不耐受发生率为4.9%，明显低于队列研究（17%）。

在5652例极高危患者中，也仅16.4%在应用他汀进行二级预防，LDL-C达标率仅18.3%。

该分析显示，在全球范围内，他汀不耐受的总发生率为9.1%，根据美国国家脂质协会（NLA）、国际脂质专家小组（ILEP）、欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的相关定义，发生率更低，分别为7.0%、6.7%、5.9%。