仅16.9%节律控制治疗！中国5560例房颤合并左室功能障碍患者分析
杨进刚阜外
房颤合并心衰较常见，对于这类患者，目前的指南建议采用抗凝治疗、心率控制或节律控制和指南推荐的抗心衰治疗。这类患者恢复窦性心律可以改善收缩功能。但由于心房重构程度较高，恢复和维持窦性心律很困难。
近日，霍勇和赵冬等一项CCC-AF 研究显示，中国大多数房颤合并心衰患者采用非节律控制，抗凝治疗和一级预防及二级预防药物治疗不足。
数据显示，仅16.9%的患者采用节律控制治疗，从2015年到2019年，变化不明显。
节律控制组和非节律控制患者中分别有51.0%和11.4%的患者在出院时为窦性心律。
接受电复律、导管消融和迷宫手术治疗的患者出院时窦性心律比例分别为71.9%、84.3%和80.0%。
只使用抗心律失常药物治疗的患者中，只有32.8%的患者为窦性心律。
尽管目前的指南建议症状是节律控制的最强指征，但该研究并没有发现EHRA评分（评估房颤患者症状的严重性）是节律控制的预测指标。
研究发现，之前接受过电复律或导管消融治疗的患者更有可能接受心律控制治疗。
除此之外，接受节律控制治疗的患者更年轻，多为非瓣膜性房颤、阵发性房颤，左心房直径更小、合并症更少。
在心律控制治疗患者中，81.3%用胺碘酮，8.4%用索他洛尔，3.6%用普罗帕酮，64名（6.8%）接受电复律治疗。
另外，研究发现，5.5%的患者接受导管消融，导管消融比例从2015年的3.3%增加到2019年的6.6%。
年龄、心率、血红蛋白水平、冠脉疾病、左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径、房颤类型和EHRA评分与选择导管消融有关。
研究中，79%的患者都接受了心率控制治疗。分别有66.3%、10.3%和39.3%的患者接受了β受体阻滞剂、钙拮抗剂和地高辛。
不同心衰亚型的心率控制的药物使用存在显著差异。LVEF≥40%的患者使用β阻滞剂或钙拮抗剂，LVEF＜40%的患者使用β受体阻断剂或地高辛。大多数患者心率达到静息心率＜80 次/分。
另外本研究中，11.0%的患者有抗凝禁忌。然而，只有50.6%的患者接受了抗凝治疗，另有一部分患者使用阿司匹林。抗凝治疗率从2015年的37.0%增加到2019年的58.6%。抗血小板药物的处方率从2015年的56.9%下降到2019年的41.9%。
分别有52.0%、37.4%和50.5%的患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和他汀类药物，这些药物的应用尚不足。
本研究还发现，治疗策略与心原性休克或卒中发病不相关，但心律控制组的死亡率（1.7% vs. 0.7%）和心脏骤停（1.5% vs. 0.6%）发生率略高。
研究者分析，一些患者使用抗心律失常药物治疗心脏骤停或致命性心律失常，被归类为心律控制组，导致两组之间的死亡率差异，该结果差异的不单归因于治疗策略。
此外，导管消融或心衰类型与院内预后无关。
60.1%的患者在出院时达到80次/分钟的目标心率，心律控制组和非心律控制组之间没有差异（62.3% vs. 59.9%）。
图 2015年至2019年，节律控制（A）、 导管消融（B）、心率控制（C）、抗凝和抗血小板（D）的变化趋势
CCC-AF项目包括来自中国30个省份151家三级医院和85家二级医院的房颤合并左心室收缩功能障碍（定义为左心室射血分数<50%）患者5560例。
姚焰等在本刊的一篇综述指出，越来越多的证据证明射频导管消融术应用于房颤合并心衰患者的有效性。
2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南认为，在有症状的房颤合并心衰患者中选择射血分数降低的心衰患者进行射频导管消融术治疗是合理的，可望降低死亡率和减少因心衰住院的次数（Ⅱ b 类推荐）。
2020 年ESC房颤管理指南认为，根据患者的选择，对于阵发性或持续性房颤合并射血分数降低的心衰推荐行射频导管消融术治疗（Ⅰ类推荐），对于药物治疗失败的此类患者，应该考虑射频导管消融术治疗以提高生存率和减少因心衰住院次数（Ⅱ a 类推荐）。
2021 版中国房颤管理指南认为，对于合并 LVEF 降低的房颤患者，推荐行射频导管消融术以提高生存率并减少心衰住院次数（Ⅱ a 类推荐 ），同时指出临床上如果高度怀疑患者的心衰和快心室率房颤、房扑导致的心动过速心肌病相关时，射频导管消融术更应该作为首选治疗方案。
来源：
[1] CCC-AF investigators. In-hospital therapies and determinants of treatment strategy selection in patients with atrial fibrillation and left ventricular systolic dysfunction in China: a retrospective study based on the Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Atrial Fibrillation (CCC-AF) project, 2015-2019. BMJ Open. 2023, 13(6): e070070.
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