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诊断介入后心肌损伤(hs,cTnT应超正常上限8倍,葛均波等研究)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-09-22 11:17:080

今年8月3日,阜外医院徐波、窦克非团队发表在JACC心血管介入子刊的一项研究发现,在左主干PCI 术后,CK-MB中度升高(≥3 倍URL)和明显升高(≥10倍URL)均能独立预测3年心血管死亡和全因死亡,而术后心肌肌钙蛋白I(cTnI)任何水平的升高,即使超过URL的70倍,都与3年心血管死亡和全因死亡风险无关。

2013年,美国心血管造影与介入学会(SCAI)发布的专家共识中,冠脉血运重建术后相关心梗定义为:术后48小时内CK-MB升高>10倍URL;若无基线CK-MB数值,则考虑采用TnI或TnT升高>70倍URL。

[3]Consideration of a New Definition of Clinically Relevant Myocardial Infarction After Coronary Revascularization: An Expert Consensus Document From the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 22;62(17):1563-1570.

即便hs-cTnT超过URL第99百分位的5倍,即符合第四次全球心肌梗死通用定义中的围术期心肌损伤标准,也与主要不良心血管事件无明显关联。

[1]Association between the magnitude of periprocedural myocardial injury and prognosis in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2021 Dec 28;qcab103.

[2]Wang H-Y, Xu B, Dou K, et al. Implications of Periprocedural Myocardial Biomarker Elevations and Commonly Used MI Definitions After Left Main PCI. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14: 1623-1634.[2] Serruys PW, Hara H, Garg S, Onuma Y. Have We Overdefined Periprocedural Myocardial Infarction to the Point of Extinction?. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14: 1635-1638.

只有当hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍(15.2%的患者)时,主要不良心血管事件发生风险才开始明显升高(校正HR=1.89),主要是心梗(校正HR=2.38)和缺血性中风(校正HR=3.35)风险增加。

葛均波院士团队发表的这项研究纳入3249例基线cTn正常的择期PCI患者,中位随访20个月。所有患者在入院时(通常术前24~48小时)和术后12~18小时检测hs-cTnT水平。

12月28日,复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发表的一项研究表明,这个定义可能不太合适。

转载:请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

结果显示,PCI术后,78.3%的患者hs-cTnT超过URL第99百分位,但这与主要不良心血管事件(包括全因死亡、心肌损伤、缺血性中风)风险无关。

在第四次全球心肌梗死通用定义中,对于基线心肌肌钙蛋白正常的患者,PCI术后48小时内心肌肌钙蛋白(cTn)升高超过正常参考值上限(URL)第99百分位的5倍,认为是围术期心肌损伤,如有心肌缺血证据,则诊断为围术期心梗。

[4]Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.

然而,近年来也有研究发现,在定义PCI围术期心肌损伤或心梗时,肌酸激酶同工酶(CK-MB)可能比cTn更好。

该团队发现,在基线高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)正常的患者中,择期PCI术后hs-cTnT只有超过正常参考值上限(URL)第99百分位的8倍时,主要不良心血管事件发生风险才开始明显升高。

进一步分析表明,在评估PCI术后主要不良心血管事件发生风险时,hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍比超过URL第99百分位的5倍诊断价值更高。

来源:

因此,他们认为,基线cTn正常的患者行择期PCI后,以hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍来确定处于不良心血管事件高风险的患者更合适,这可能有助于指导临床实践。

对于冠脉介入治疗(PCI )围术期心肌梗死或心肌损伤的定义,目前仍有争议。

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