是鸡生蛋（还是蛋生鸡,Circulation述评稳定心绞痛血运重建治疗）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

CLARIFY 注册研究纳入32691例稳定性冠心病患者，7212例（22.1%）有心绞痛，平均年龄64岁。92.3%的患者应用降脂药，95.2%至少应用一种抗血小板药物，75.3%使用β受体阻滞剂，76.2%使用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

但Circualtion杂志一篇述评则对文章结论提出了不同的意见，认为这些患者心绞痛的缓解和预后可能与接受了支架或搭桥手术有关。

[2]CLARIFY Investigators. International Observational Analysis of Evolution and Outcomes of Chronic Stable Angina: The Multinational CLARIFY Study. Circulation. 2021; 144(7):512-523.

述评作者认为，轻度心绞痛比重度心绞痛更容易自发缓解，比如患者限制自己的活动。当受损的缺血区域梗死时，心绞痛也可能消失。心绞痛的消失也可能与侧支循环的改善相关。

ISCHEMIA研究提示，许多伴有轻度心绞痛或无症状缺血的稳定性冠心病患者在排除左主干病变和左心室功能不全后，可以采用初始保守治疗。

近日在Circulation发表的 CLARIFY 注册研究发现，对于多数稳定性冠心病和心绞痛患者，规范进行药物治疗即可。

但对于左主干病变或左心室功能不全患者，血管重建提高生存率，3级或4级心绞痛患者在PCI或搭桥后更能缓解心绞痛。

来源：

[1]Waters DD, Stone GW. Usefulness of Angina to Guide Revascularization Decisions. Circulation. 2021;144(7):524-527.

在CLARIFY研究中，近40%的患者心绞痛症状在1年内消失。

作者分析，与ISCHEMIA 研究的患者相比，CLARIFY研究人群既往心肌梗死和血运重建手术的发生率非常高，基线检查时心绞痛和缺血的发生率非常低。

CLARIFY和ISCHEMIA两个研究结果均不适用于急心梗患者，因及时血运重建可明显改善这些患者的预后。

研究显示，参与研究时有心绞痛者，随访1年时，虽未行血运重建，但39.6%的人症状消失，而且每年有心绞痛的患者比例均在减少。5年随访结束时，三分之一仍有心绞痛症状，12.3%发生心梗或接受血运重建治疗，8%死亡。但45.8%无心血管事件，也未发生心绞痛。

在CLARIFY研究中，超过半数患者有心梗病史，超过半数也接受过冠脉介入治疗（PCI），20%以上接受过冠脉搭桥手术，68.3%的心绞痛患者和90.3%的无心绞痛患者在基线时曾进行过冠状动脉造影。诊断冠心病的平均时间为7年。

因此，该人群患有长期稳定的冠状动脉疾病，大多数高危冠状动脉病变已经血运重建或引起心肌梗死，这才导致了只有少数患者有心绞痛或心肌缺血。