降坏胆固醇(达到新生儿水平安全吗,欧洲心脏杂志文章)
但是,新生儿水平安全吗?是否会引起新发糖尿病、出血性中风等明显的临床不良事件?
降LDL-C外的其他选择
目前一致认为,坏胆固醇即低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是冠心病的致病因素。随着LDL-C水平升高,冠心病风险也增加。
这说明,除将LDL-C降至极低水平外,还有其他选择。
这可能是长期处于极低水平LDL-C的抗动脉粥样硬化效果。
作者指出,这六种先天遗传情况的LDL-C降低机制是不同的。
[1]How low is safe? The frontier of very low (<30 mg/dL) LDL cholesterol. European Heart Journal, 2021, 42: 2154–2169.
近年的随机对照研究表明,一些患者,尤其是有动脉粥样硬化性心血管病、甘油三酯水平>135 mg/dl,而LDL-C < 100 mg/dl的患者,服用纯鱼油制剂后,缺血性事件发生风险明显降低。
在PCKS9功能缺失型突变者中,没有发现任何神经认知功能损害以及糖尿病、白内障、中风风险增加的证据,心血管事件风险明显降低。
作者指出,对于心血管极高危患者,在将LDL-C降至极低水平前,要评估其心血管获益和合并疾病,如高甘油三酯血症。
终生LDL-C处于极低水平的现象
另外两类一生中LDL-C处于极低水平的人群包括:乳糜微粒潴留症患者、Smith-Lemli-Opitz综合征(小头-小颌-并趾综合征)患者。
目前尚不能确定,LDL-C达到极低水平的获益风险比。
如今,他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂的使用,已经可以使LDL-C水平降至30 mg/dl以下。
无β脂蛋白血症、家族性低β脂蛋白血症者一生中的LDL-C水平也处于极低水平,但他们会出现重度神经认知功能损害与脂肪肝,不过其发病机制与极低LDL-C无关。
目前,有几种已批准上市或正处于研究中的降胆固醇药物,有望进一步证实极低水平LDL-C的安全性,包括 Inclisiran(siRNA PCSK9抑制剂)、bempedoic acid(三磷酸腺苷-柠檬酸裂解酶抑制剂)、evinacumab (抗ANGPTL3抗体)、lomitapide[微粒体甘油三酯转移蛋白(MTP)抑制剂]、 mipomersen(载脂蛋白B-100 mRNA抑制剂)。
尽管有研究发现,部分患者会有糖尿病、脑出血、血尿、失眠、肝胆疾病、白内障等事件,但关联性并不强。而且大多是随机揭盲后的观察性研究,有潜在的选择偏倚。
近期,美国学者在欧洲心脏杂志撰文称,对于某些高危人群来说,LDL-C降到30 mg/dl仍有益处,且短期安全性较好,新发糖尿病和脑出血危险等不良反应证据不足。
与减少脂蛋白分泌或细胞内脂蛋白毒性聚集、减少脂蛋白生成相比,增加对LDL-C的清除似乎不良反应更小。
流行病学研究显示,脐带血及新生儿的LDL-C水平约为30 mg/dl。既然新生儿出生时动脉粥样硬化过程尚未开始,是不是30 mg/dl最好呢?
随机对照研究表明,降低LDL-C可显著降低主要不良心血管事件风险,而且即便降到极低LDL-C水平,即<30 mg/dl甚至10 m/dl,心血管风险仍在继续降低。
研究发现,具有6种遗传情况者,终生LDL-C水平都可处于极低水平。
来源:
对于这么低的LDL-C水平,医生也不放心,但目前证据表明,新生儿水平的LDL-C与不良反应的关系不确定。
阜外医院李建军教授也曾指出,与血压和血糖的“J”型效应曲线不同,PCSK9抑制剂进一步降低 LDL-C 并具有良好的安全性,提示人类最佳的 LDL-C 尚未发现或暂无下限阈值。
其中,PCKS9功能缺失型突变、家族性混合型低脂血症者身体健康。
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