亚洲人应首选新型抗凝药（欧洲心律协会房颤抗凝实用指南）

面临临床上不同的情况，如何用好新型抗凝药物？

近期，欧洲心律协会（EHRA）发布了2021年新型抗凝药物治疗房颤的实用指南，针对16种临床状况给予了简单、实用的应用建议。

新型抗凝药物包括利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等。

指南指出，亚洲患者中风和出血的风险都较高。亚洲人应用华法林预防缺血性中风的有效性较低，脑出血的风险较高。而新型抗凝药物是亚洲人抗凝治疗的首选方案。

如何抗凝最有效？阜外医院抗凝门诊的经验值得借鉴。在抗凝门诊，医师侧重问诊、处方药物及开具化验单；药师侧重患者的用药指导、关注药物之间的相互作用及药物不良反应等。这样可提高抗凝药物的有效性、安全性以及依从性。 “非瓣膜”与瓣膜性房颤 “非瓣膜性房颤”是指没有心脏机械瓣或中重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性二尖瓣狭窄）的房颤。 所有的新型抗凝药物与华法林试验均排除了瓣膜病房颤。但尚未有新型抗凝药物治疗风心病二尖瓣狭窄患者的RCT研究。 目前有关瓣膜病房颤患者应用新型抗凝药物的研究在进行中，目前华法林仍是标准治疗。新型抗凝药物可用于除了人工心脏瓣膜和风心病之外多数类型的瓣膜病房颤患者。 非瓣膜病房颤抗凝治疗：新型抗凝药物优先于华法林 对于有抗凝适应证的房颤患者，应用新型抗凝药物优先于华法林。 开始新型抗凝药物时，需要了解肝肾功能。 HAS-BLED评分估计出血风险高的患者，并非停用或减少新型抗凝药物剂量的理由。而是应确定和处理其可改变的出血风险因素，并应早期和频繁的临床随访。 虚弱、认知能力下降和跌倒风险高也不应成为不抗凝的理由。 对于虚弱患者，需定期监测其肾功能，以确保安全的新型抗凝药物剂量。在严重虚弱或预期寿命可能有限的情况下，抗凝治疗可能没有益处。 跌倒本身不是使用新型抗凝药物的禁忌证，但应采取预防措施并评估可改变的出血风险因素。 房颤本身是痴呆症的一个危险因素，相反，令人鼓舞的证据表明，抗凝可能与痴呆症的风险降低有关。因此，痴呆患者的房颤需要严格的中风风险评估，坚持抗凝至关重要。 老年房颤患者接受新型抗凝药物优于华法林。 有肝肾疾病患者的抗凝治疗 房颤与慢性肾病不仅是常见的共病，而且是相互作用很强的疾病：房颤促进慢性肾病的发生和发展，反之则促进慢性肾病的发病和发展。 利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班在欧洲被批准用于重度慢性肾病患者（4期，即CrCl为15~29 mL/min），并采用小剂量方案。

图根据肾功能使用新型抗凝药物 围术期的新型抗凝药物应用建议 如果需要紧急手术，应立即停用新型抗凝药物。具体管理的考虑因素取决于手术级别或紧急程度。 尽管侵入性手术干预需要暂停新型抗凝药物，但许多微创手术出血风险相对较低，可以在微创或不间断的治疗下进行。然而，需要考虑患者特征（包括年龄、中风风险、出血并发症史、伴随用药、肾功能等）以及手术因素，以确定何时停止和重新开始新型抗凝药物。 对于接受新型抗凝药物治疗的患者，术前不建议使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素桥接。 一般情况下，新型抗凝药物通常可以在手术结束后6~8小时重启应用。然而，在一些外科手术中，在术后48~72小时内恢复全剂量抗凝治疗可能会带来出血风险。 在这种情况下，可以考虑在术后6-8小时使用LMWH预防性剂量的预防术后血栓， 48~72小时后再启用新型抗凝药物。 同样，对于不能口服药物的患者（如人工通气、术后恶心呕吐、肠梗阻等），应考虑给予肝素。 对于房颤消融前后新型抗凝药物的应用，在消融当天跳过早晨剂量可能是BID剂量新型抗凝药物的恰当选择。如果充分止血并排除心包积液，新型抗凝药物可在拔鞘后3~5小时恢复应用。 对于心脏手术（包括拆除临时心外膜起搏器导线）的新型抗凝药物应用，在大多数情况下，中断新型抗凝药物治疗24小时。 在心脏手术后，在临时起搏线移除之前，或当可能应用任何其他干预措施（胸腔积液引流等）时，建议不要启动抗凝治疗。 房颤合并冠心病患者的新型抗凝药物应用 房颤合并冠心病不仅是一种常见的临床情况，也是抗凝和抗血小板治疗相结合的复杂情况。大多数患有慢性冠心病的房颤患者应按照当前ESC房颤指南的建议，过渡到无抗血小板药物的新型抗凝药物单一疗法。 对于慢性冠状动脉疾病患者，新型抗凝药物单药治疗是安全有效的，被认为是长期治疗的标准疗法。 来源：[1]2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation, EP Europace, 2021, Apr 25. Online ahead of print.