2018 ESC 晕厥诊断与处理指南临床实践指导（第六部分）：直立倾斜试验

杨进刚阜外2023-09-12 12:21:242阅

6.直立倾斜试验

6.1直立倾斜试验方法

推荐采用以下方法：

患者试验前禁食2~4小时；

如无静脉置管倾斜前需平卧≥5分钟，如有静脉置管则需倾斜前平卧≥20分钟

倾斜角度为60°~70°

被动倾斜时间应≥20分钟，最长45分钟。

如被动倾斜试验阴性，可药物激发如舌下含服硝酸甘油或静脉用异丙肾上腺素。药物激发试验时间为15~20分钟；

如硝酸甘油激发，患者直立位时予固定剂量300~400 ug硝酸甘油舌下含服；

如异丙肾上腺素激发，滴速从1 ug/min逐渐增加至3 ug/min，使平均心率较基线升高20%~25%。

试验在意识丧失或试验流程结束时停止。

对倾斜台的一个特殊要求：回落时间需<15 s，因时间过长会延长心脏停搏时间。

倾斜试验是安全的。尚无在试验过程中的死亡报道。但曾有报道在缺血性心脏病患者中使用异丙肾上腺素时，极少数可引起危及生命的室性心律失常。使用硝酸甘油目前未见严重并发症。一些轻微的副作用较常见，包括异丙肾上腺素引起心悸，硝酸甘油引起头痛。在激发试验过程中或之后可诱发房颤，但多为自限性。使用异丙肾上腺素的禁忌证包括：缺血性心脏病，未控制的高血压，左室流出道梗阻和严重的主动脉瓣狭窄，对心律失常患者应慎用。

6.2 阳性反应分类

通常血管迷走反应一般在3分钟或小于3分钟即可导致意识丧失(LOC)。收缩压降低至<90 mmHg与晕厥先兆症状相关，降至<60 mmHg与晕厥相关。

实际上，几乎所有倾斜诱发的VVS病例中都存在前驱症状，晕厥通常在前驱症状1分钟后出现。在前驱症状期间，血压明显下降，常先于心率下降，至少在前驱症状早期阶段可能无心率下降。

图7显示了基于69项试验倾斜诱发的反射性晕厥中观察到的主要事件。在线视频1A和1B（见在线补充资料，视频1A和1B）显示与循环变化相关的临床现象（包括脑电图）。

通过视频监控评估心脏停搏和LOC之间的时间关系，表明三分之二的患者心脏停搏先于LOC 3~12秒，而其他患者的心脏停搏与LOC同时发生或紧随LOC之后。这一发现可能对起搏器治疗有实际意义。

图7 基于69项试验平均值，倾斜诱发的反射性晕厥中观察到的主要事件。显示的是平均动脉压（蓝线）和心率（红线）平均值。阴影区域表示平均值±1标准误。数据集中在临床确定的意识丧失发作（t=0）。临床意识丧失（灰线）表示意识丧失受试者人数随时间的变化。脑电图（橙线）表示有多少受试者脑电图随时间发生变化（缓慢或平坦）。纵轴上的mmHg表示血压，b.p.m. 代表心率，数字表示具体数值。BP=血压；b.p.m.=每分钟心率；EEG=脑电图；HR=心率；LOC=意识丧失；TLOC=短暂意识丧失。

6.3倾斜试验结果

在下图中，下面的图显示的是血压，两条曲线分别代表收缩压和舒张压，表示为mmHg。上面的图显示的是心率，表示为b.p.m，时间以分钟表示，轴刻度为5分钟。结果首先以示意图显示,接下来以示例显示。对示例的结果进行缩放，以确保BP、HR和时间的缩放在所有图中都是相同的。

6.3.1 正常的倾斜试验结果

倾斜后，血压没有变化或出现血压轻度增加<10%（图8）。在患者再次倾斜回落至平卧之前，心率增加<10%。

6.3.2 倾斜试验诱发的反射性晕厥类型

在直立倾斜后的不同时间，血压开始缓慢而轻微地下降几分钟（图9）。然后血压下降的速度增加，形成“凸”形曲线。在倾斜试验中，心率通常在晕厥前逐渐轻微增加，然后降低，提示心脏抑制。心率下降通常比血压下降晚。与血压一样，心率的下降速度逐渐增加。在单纯的血管抑制性晕厥患者心率也略有下降。平卧后，心率和血压又迅速上升。反射性晕厥不同于直立性低血压的主要特征是倾斜后存在潜伏期，然后血压和心率骤然下降。