早期房颤恢复窦性心律要成为主流（新英格兰医学杂志研究）

近日，ESC2020上发布的大规模的国际多中心随机对照研究EAST-AFNET 4研究发现，对于合并心血管病的1年内新诊断房颤患者，早期恢复窦性心律，可以减少心源性死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征所致入院组成的复合终点事件。

尽管房颤的管理有所改善，但房颤患者发生中风、心衰等心血管并发症的风险仍在较高。但目前尚不清楚在早期恢复窦性心律是否可以降低心血管并发症的风险。

述评还指出，AFFIRM试验中，生存的最强预测指标不是窦性心律，而是使用华法林。而在EAST-AFNET 4中，抗凝的使用很普遍，并且会随着时间的推移持续使用（在2年时两组中大约90％患者仍在使用），相应的脑卒中的发生率也较低（早期节律控制为0.6％，对照组为0.9％）。

将患者随机分入早期节律控制组和一般治疗组。早期节律控制组患者予以抗心律失常药物或房颤射频消融治疗；一般治疗组患者仅接受局限于房颤相关症状的处理的心律控制。

积极节律控制组相关的严重不良反应（包括抗心律失常药物相关、射频消融相关不良反应）要明显高于常规治疗组。但两组患者平均住院时长和主要安全性终点事件发生情况无差异。

研究纳入11个国家的135家中心的2789例早期（1年内新诊断）房颤患者，合并心血管风险包括年龄＞75岁，TIA或卒中病史，或满足以下两条：年龄＞65岁、女性、心力衰竭、高血压、糖尿病、严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病、左心室肥厚。

早期节律控制组，94.8%的患者接受了抗心律失常药物或者导管消融治疗，在2年时，82.1%的患者维持窦性心律。

5年随访显示，早期节律控制组有249例患者发生了主要终点事件，而一般治疗组则有316例，风险降低了21%（P=0.005）。

作者表示，房颤确诊后早期恢复窦性心律，可减少心血管并发症，而不会增加住院时间，也不会带来安全隐患，该结果有可能彻底改变房颤的治疗策略。

来源：Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM. August 29, 2020.DOI: 10.1056/NEJMoa2019422

常规治疗组，在2年时，仍然维持窦律的患者仅60.5%。提示进行积极早期干预，有利于窦性节律的维持。两组的抗凝比例分别为88%和90.9%。

此外，早期节律控制组中节律控制相关不良事件发生率为4.9%，而一般治疗组为1.4%。2年时，两组患者在症状和左心室功能无显著差异。

作者表示，先前两种策略的比较研究没有显示节律控制较好。而该试验采用了的房颤消融有助于早期节律控制。而且两组的大多数患者接受了良好的抗凝，这样就显示出节律控制的优势。

研究同期刊登在新英格兰医学杂志上。

同期述评中，作者指出，AFFIRM研究有节律控制组使用胺碘酮或索他洛尔，随访5年，窦律的发生率为仅63％（对照组为35％）。但事后分析发现，维持窦性心律的患者死亡风险显著较低。因此，这是由于使用抗心律失常药物的疗效有限而风险较高，因此该试验并未明确回答维持窦性心律是否有益。

两个治疗组的大多数患者（> 70％）在1年和2年时无症状，两组之间左心室功能的变化幅度没有差异，这表明室率控制和节律控制均可以减轻症状，并维持房颤患者的心功能。

同期述评的题目是“时机很重要！”。述评作者也指出，由于房颤代表由全身血管疾病和不断恶化的心房心肌病驱动的进展性疾病，因此较早开始恢复窦律的效果也较好。