心律失常介入诊疗应用心内超声优势明显（阜外医院方丕华等文章）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

先天性或继发性心脏解剖结构异常是造成心律失常消融治疗失败的重要原因之一。采用心内超声技术可以“直视”这种解剖异常，有利于合并房室旁路消融、三尖瓣峡部依赖的复发性心房扑动的消融，特别适合于Ebstein 畸形患者进行三尖瓣外科修补术后的心房扑动消融

心内超声指导下导管消融治疗室性心律失常，可有效解决上述难点。在HomeView 扇面位置左右稍微旋转导管即可完成右心室心肌的解剖探测。

心内超声导管可以放置在心腔内，手术全程实时监测心包腔的变化，早期发现心包积液。

文章指出，心内超声具有提供更清晰的实时心脏结构图像、准确鉴别心耳部血栓形成、指导消融导管准确到达预定解剖位置、显著降低围手术期并发症等诸多优点。

采用心内超声技术则可以在局麻下完成经皮左心耳封堵手术。

在及早发现介入并发症如心包填塞和血栓形成方面，心内超声也是优势明显。

心内超声指导下房间隔穿刺见图1。作者指出，在临床实践中经常会遇到复杂的情况，例如房间隔膨出瘤、一个或多个房间隔封堵器封堵术后、外科修补术后、心脏先天性或后天性解剖结构转位或畸形、反复房间隔穿刺导致疤痕形成、左心房或右心房严重扩张等采用传统的房间隔穿刺方法通常难以奏效，而采用心内超声技术可以迎刃而解。

心内超声技术是将超声探头经股静脉途径送至心腔内，近距离观察心脏结构和功能。与传统的经胸或经食管超声心动图相比，心内超声的探测声窗不受心外组织结构的干扰，图像质量更加清晰。

目前，已有多中心研究证实，心内超声指导下实施左心耳封堵安全有效，并大大降低了麻醉和气管插管相关的并发症、减少术中对比剂用量和手术时间、缩短住院时间。

采用心内超声技术可以实现实时观察血栓形成，早期发现粘附在鞘管周围的血栓、心内膜面消融导致心肌组织暴露引起表面血栓形成，以及消融过度导致组织气爆现象等。

采用心内超声近场超声技术通过分析局部心肌收缩运动异常也可以准确识别上述心肌之间的界限，判断室性心律失常出口位置，进而指导导管消融区域。

目前，心内超声技术指导下的房间隔穿刺已经在欧美国家广泛应用，在美国已经成为房间隔穿刺的“标准”配置。

阜外医院方丕华、刘俊等撰文指出，随着心内超声与心脏三维标测系统进行图像的融合，心内超声在心律失常介入诊疗中的价值越来越突出。

起源于乳头肌的室性心律失常是导管消融治疗的难点之一。由于乳头肌位于心室腔内，采用传统的二维或三维标测技术仅能进行心腔表面结构重建，不能进行心内解剖重建。另外，乳头肌自身能够产生收缩活动，随着心脏收缩与舒张不停移动，导管难以实现稳定贴靠，增加了手术操作难度，复发率也较高。

缺血性心肌病合并室性心动过速的导管消融，准确识别病变心肌与健康心肌之间的界限是难点之一。

需要注意的是，该方法需要进行房间隔穿刺操作和肝素抗凝以防心内超声导管表面血栓形成导致体循环栓塞。

心内超声更加准确识别心腔内血栓形成。TEE 识别血栓存在诸多弊端，而采用心内超声可将探头直接放置在左心耳口部附近，更加准确判断是否存在血栓形成。TEE 诊断左心耳血栓形成亦有假阳性和假阴性的情况，ICE能够更加精确识别血栓。

由于心内超声指导下的房间隔穿刺无需X线透视，故部分左心房内导管消融可以在零射线下完成。这对于特殊情况下完成左心房途径的导管消融手术是非常重要的。

采用心内超声技术可以指导冷冻球囊与心房组织的贴靠情况，从而进行左心房顶部或后壁的冷冻消融。

来源：刘俊,等. 心内超声技术及其在心律失常介入诊疗中的应用进展.中国循环杂志, 2020, 35: 619-625. DOI: 10.3969/j.issn. 1000-3614. 2020.06.019.

此外，利用心内超声技术可以实施起搏器电极拔除，它可以准确识别电极与组织黏连情况，实时观察电极与心脏组织、上腔静脉的分离情况，有助于降低严重并发症风险。

心内超声指导下导管消融治疗房性心律失常。CartoSound软件可将心内超声超声图像与三维电解剖标测系统整合起来，利用超声图像进行心房三维解剖重建，这样可以完全不用对比剂、减少甚至无需X 线暴露。