他汀治疗适应证还应进一步扩大（Circulation研究）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

关于在心血管病一级预防中是否启动降脂治疗，美国于2019年发布的最新心血管病一级预防指南建议根据估计10年心血管风险来决定。 对于10年心血管风险7.5%~20%以及≥20%者，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分别降低30%以上和50%以上； 年龄 20~75 岁、LDL-C≥4.94 mmol/L 的患者，应予以最大耐受剂量他汀治疗； 对于 40~75 岁的糖尿病患者，无论其 10 年心血管风险如何，均建议给予中等强度他汀治疗；伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者，应予以高强度他汀治疗，将LDL-C降低50%以上。 近期，Circulation杂志在线发表的一项基于美国健康与营养调查（NHANES）项目的研究表明，对于不符合指南推荐的降脂治疗适应证、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平≥4.16 mmol/L（160 mg/dl）的人来说，在40多岁和50多岁时启动强化降脂治疗，未来30年动脉粥样硬化性心血管病发生风险就可显著降低，而且越早启动降脂治疗，心血管获益越大。 该研究显示，以10年心血管风险<7.5%、非HDL-C水平≥4.16 mmol/L但<4.94 mmol/L的40~49岁人群为例，如立即开始强化降脂治疗（即治疗30年），根据他汀试验的短期效果模型以及基于孟德尔随机研究长期获益模型，估计未来30年残余心血管风险分别为11.6%（绝对风险降低5.5%）和6.5%（绝对风险降低10.6%）。 如果降脂治疗延迟10年才启动（即治疗20年），根据上述两个模型估算，未来30年残余心血管风险分别为12.7%（绝对风险降低4.4%）和9.9%（绝对风险降低7.2%）。 如果降脂治疗延迟20年才启动（即治疗10年），根据上述两个模型估算，未来30年残余心血管风险分别为14.6%（绝对风险降低2.6%）和13.9%（绝对风险降低3.2%）。

无指南降脂治疗适应证、非HDL-C水平不同的人在不同时间启动降脂治疗后未来30年的心血管风险 研究者发现，对于年龄较大和非HDL-C水平较高的人来说，降脂治疗带来的长期心血管获益更大。 研究者指出，对于30多岁、没有指南中降脂治疗适应证且非HDL-C水平较低的人来说，降脂治疗30年带来的获益确实很小。 但是，非HDL-C水平较高（≥4.16 mmol/L）的人即便其10年心血管风险较低，如果在50岁时启动降脂治疗，30年后其估计获益是巨大的。 该研究表明，降脂治疗启动越晚，治疗前就会发生更多的心血管事件。非HDL-C水平≥4.16 mmol/L的人如果在40多岁时启动降脂治疗，其心血管获益也是很显著的。 研究者表示，年龄和致动脉粥样硬化性脂蛋白水平是决定是否降脂治疗的基本要素。 该研究利用NHANES数据，纳入3148名30~59岁的美国人，这些人据无美国最新指南推荐的降脂治疗适应证，即均无糖尿病，LDL-C水平<4.94 mmol/L，10年心血管风险<7.5%。 来源：The Expected 30-year Benefits of Early Versus Delayed Primary Prevention of Cardiovascular Disease by Lipid Lowering. Circulation, 23 Jul 2020