肥厚型梗阻性心肌病可用射频消融新术式（阜外贾玉和团队研究）

术后3个月随访期间，11 例患者无晕厥发作，1 例患者出现心力衰竭发作；所有患者均无心脏传导系统受损的心电图表现。 患者平均年龄57 岁, 男性6 例，5 例合并高血压，4 例合并糖尿病，4 例合并心房颤动，1 例曾行冠状动脉间隔支酒精消融。 肥厚心室肌累及范围：6 例单纯累及室间隔，1 例累及室间隔和前壁，1 例累及室间隔和后乳头肌肥大、4 例累及室间隔 前壁 下壁。 研究者指出，经皮心内膜室间隔射频消融术试用于临床已有10余年。该团队于2017 年开始采用心内超声联合三维电解剖标测系统对肥厚型梗阻性心肌病患者进行经皮心内膜室间隔射频消融术治疗，前期效果良好，且无不可逆性传导系统损伤等严重并发症。 该团队总结初步临床应用经验如下： （1）患者的选择：以室间隔基底部和中段肥厚为首选对象。合并乳头肌肥厚者肯定不适合，目前尚未尝试对心尖部肥厚者进行经皮心内膜室间隔射频消融术治疗。 （2）消融路径：大多数患者可采用主动脉逆行途径，但是对于室间隔显著肥厚（≥ 25 mm）导致左心室流出道严重狭窄的患者应优先行房间隔穿刺途径，尤其是室间隔中段肥厚者首选房间隔穿刺途径。 （3）消融部位：11 例患者在梗阻区放电，放电前还要满足两个条件，即距离最近的希氏束- 分支纤维至少8 mm 以上、导管头端不能记录到P 电位；另外，在放电时一旦出现持续2 s 以上的室性心动过速或室性早搏频发，即停止在该点消融，移动到附近点继续消融。 （4）消融终点：所有患者经平均35 W、20 min 左右放电后均达到了手术终点。 （5）消融相关性心律失常：术后未出现消融相关性的室性早搏和室性心动过速，也未出现房室阻滞。仅有1 例术中出现一过性左束支阻滞的患者在观察半小时后完全恢复，随访期间未再出现左束支阻滞。这说明，经皮心内膜室间隔射频消融术式的安全性是肯定的、可信的。 在同期发表的述评中，阜外医院华伟教授等指出，经皮心内膜室间隔射频消融术的核心技术是先通过心腔内三维超声导管描记出真正的室间隔梗阻区，这是该术式的精华部分。经皮心内膜室间隔射频消融术只精准消融室间隔梗阻区，因此梗阻区的定位是关键。 在左心室三维超声结构和室间隔梗阻区被构建并标记好后，再通过主动脉逆行或穿刺房间隔途径将消融导管送入左心室。用导管描记出左心室内的传导束，包括希氏束、左束支及分支、浦肯野纤维。这是PESA术式的精彩之处。 经皮心内膜室间隔射频消融术可将室间隔梗阻区和传导束位点清楚地显示在界面上，每一个消融位点与希氏束- 分支- 浦氏纤维之间的距离都可以测量，因此能最大限度地保护心脏传导束不受损伤。 这是经皮心内膜室间隔射频消融术术式优于外科切除术和经导管冠状动脉室间隔酒精消融术（TASA）的主要方面。 贾玉和团队的探索初步表明，对于合并晕厥的肥厚型梗阻性心肌病患者，在心内超声指导下行经皮心内膜室间隔射频消融术是一种比较安全、有效、微创、适应证广泛的新治疗手段。由于目前接受该手术治疗的患者例数尚少，观察时间尚短，因此还需进一步积累经验。 来源：[1]贾玉和，林瑶，刘俊，等. 在心内三维超声指导下经皮心内膜室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病合并晕厥的临床应用研究. 中国循环杂志, 2020, 35: 638-644.[2]华伟，楚建民，唐闽，等. 在心内三维超声指导下经皮心内膜室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病. 中国循环杂志, 2020, 35: 634-637.转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

阜外医院贾玉和团队在本刊发表的一项研究表明，对于肥厚型梗阻性心肌病合并晕厥患者，在心内超声联合三维电标测系统指导下进行经皮心内膜室间隔射频消融术安全有效。 该团队报告，他们在局麻下完成在心内三维超声指导下，行经皮心内膜室间隔射频消融术治疗12例肥厚型梗阻性心肌病合并晕厥发作患者。 7 例经主动脉逆行途径消融成功，5 例经房间隔穿刺途径消融成功。 平均消融功率37 W，平均消融累计时间916 s，平均消融表面积1.14 cm2，平均消融深度4.5 mm。 1 例患者消融术中发生心肌组织气爆现象，1 例患者发生股动脉穿刺并发症。 超声心动图检查显示，患者术后住院期间平均左心室流出道压差下降中位数为23.5 mmHg，术后3 个月继续下降14 mmHg，较入院时总体下降37 mmHg，平均降幅36.4% 。