心律失常有五大评估工具（欧美亚拉四大学会共识）

6月15日，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）联合发布心律失常风险评估专家共识，希望提高临床医生在给定的人群中用正确的工具来进行心律失常风险评估的意识。 该专家共识的要点如下： 心电图监测 1、所有已知或疑有心脏病的患者在接受评估时，必须进行12导联心电图检查。 2、遗传性高风险综合征，包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性心肌病等患者，应进行12导联心电图检查，因其可提供诊断和预后信息。 3、伴长QT综合征的致心律失常性心肌病、肥厚型心肌病、儿茶酚胺源性多形性室性心动过速、已知或可疑的劳力性心律失常患者，应进行运动心电图检查。 4、动态心电图显示的非持续性室性心动过速证据可为缺血性心肌病、致心律失常性心肌病、肥厚型心肌病患者提供预后信息。 影像学检查 1、在针对心原性猝死一级预防和结构性心脏病患者进行风险评估时，应该用超声心动图应来检测左室射血分数。心脏磁共振成像或CT检查可作为替代检查手段。 2、心脏磁共振成像可用于评估病因驱动的室性心动过速风险以及是否存在心肌瘢痕或炎症。 有创电生理学研究 1、合并晕厥的既往心肌梗死或心肌疤痕患者，在无创电生理学评估后仍不能明确晕厥原因时，应进行有创电生理学研究。 2、在长QT综合征或短QT综合征、儿茶酚胺源性室性心动过速或早复极患者中，不建议通过有创电生理学研究来进行额外的风险分层。 3、缺血性或非缺血性扩张型心肌病患者如果符合ICD植入标准，不建议通过有创电生理学研究来进行危险分层。 植入式心脏设备 1、对于不经常复发、来源不明的晕厥患者，尤其是动态监测结果不能得出确切结论时，应植入植入式循环记录器来进行评估。 2、晕厥患者，且全面评估不能明确晕厥原因或指导特异性治疗，且没有植入ICD或起搏器进行一级预防的传统指征时，应植入植入式循环记录器。 生物标志物、组织和遗传学 可导致室性心律失常和心原性猝死风险增加的遗传性心律疾病，应考虑进行基因检测。 特定人群的房颤风险评估 1、在心衰患者中，应仔细评估可导致房颤风险增加的临床特征；对于植入心脏设备的心衰患者，应经常询问或远程监测设备存储下来的心律失常发作情况，以便于诊断房颤和及早管理；超声心动图可用来识别与房颤风险增加的心脏特征。 2、在肥胖、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停和结构性心脏病患者中，应评估临床危险因素，这有助于识别房颤及其并发症。 3、在接受心脏外科手术的患者中，建议监测4~7天心律，以便于发现术后房颤。 4、对于原因不明的中风患者，首先应进行脑磁共振弥散加权成像检查；原因不明的中风发作后，通过长时间、复杂的仔细监测，更容易发现房颤；长时心电图监测技术有助于某些原因不明中风患者中房颤的诊断；老年人、有心血管危险因素或合并症的患者房颤风险高，应考虑植入式循环记录器。 5、遗传性心律疾病：某些遗传性心律失常综合征患者是房颤高危患者，可从症状驱动的监测或定期监测中获益；有房颤风险的患者应进行无创的症状驱动性监测，无症状患者应定期进行监测。 房颤患者的不良结局风险评估 1、中风/短暂性脑缺血发作/认知功能下降风险：建议用基于危险因素的评估方法来评估房颤患者的中风风险；怀疑房颤患者有认知功能受损时，应进行认知功能评估。 2、左心耳封堵或结扎术后中风或短暂性脑缺血发作风险：术后6周、必要时1年后进行经食管超声心动图，用来检测是否存在器械周围残余分流、左心耳结扎不完全或器械相关血栓，来识别中风高危患者。 3、心衰发生和进展风险：心衰患者必须筛查房颤，因为这两种疾病同时出现时，不良心血管事件风险会显著增加；间断行超声心动图检查和心律失常监测来评估是否出现房颤导致的心肌病，以及进行风险评估，应成为房颤患者标准随访中的一部分。 4、死亡风险：房颤患者的重要死亡高危临床特征包括高龄、认知功能障碍或痴呆、糖尿病、高血压、既往中风、血管性疾病、心衰。 5、导管消融治疗后不良事件风险：导管消融术后30天内应密切监测神经、胃肠道、心血管、大血管和外周血管并发症。 特定人群的室性心律失常风险评估 1、缺血性心肌病患者：合适时必须评估可导致室性快速性心律失常或室颤的缺血性心肌病基质和缺血触发因素，评估手段包括冠脉造影、功能性缺血评估。 2、先心病患者：在先心病患儿中，心室超负荷、手术疤痕和补丁或缓冲装置、心室功能障碍、既往传导缺陷，均是室性快速性心律失常的危险因素；在先心病成人患者中，手术时年龄较大、血流动力学较差、QRS间期延长，是室性快速性心律失常的最常见危险因素；在先心病成人患者中，室性快速性心律失常常见于法洛四联症和左室流出道缺陷矫正术后；在法洛四联症患者中，残余血流动力学病变和心室功能障碍是室性快速性心律失常和心原性猝死的最重要的危险因素。 3、遗传性心律失常性疾病患者：有遗传性心律失常综合征和心肌病的患者应通过评估临床特征、家族史、无创诊断检查等进行风险分层。 4、致心律失常性右室心肌病患者：在该类患者中，猝死史、持续性室性心律失常、严重右室和（或）左室功能障碍是心原性死亡的高危因素；该类患者不能进行高水平或耐力运动。 快速性室性心律失常患者的不良结局风险评估 1、心衰发生和进展风险：在频发无症状室性早搏、且左室射血分数和心脏大小正常的患者中，应定期（每6个月）监测室性早搏负担和左室射血分数和心脏大小；室早负担超过20%时，室早相关心肌病发生风险较高；室早负担低于10%时，室早相关心肌病发生风险较低。 2、死亡风险：每个患者都必须评估心原性猝死风险，并且具体问题具体分析，风险应作为连续变量；个体化风险评估必须是不断变化的，因为风险的类型和严重程度可随着时间而变化。 3、导管消融术后不良事件风险：心肌病的病因和严重程度以及导管消融术后心律失常的诱发性有助于评估术后快速性室性心律失常的复发风险。 其他特殊心脏疾病的不良结局风险评估 1、频发室性异搏（例如，24小时内1万个以上室早）患者：应考虑评估心功能和筛查心衰症状。 2、室上性心动过速患者：无症状预激患者从事高危职业或有高危运动爱好，或从事竞技体育运动时，建议用异丙肾上腺素进行电生理学研究，以进行风险分层；不从事高危职业或竞技体育运动的无症状预激患者，也应通过电生理学研究来进行风险分层。 来源： European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/ Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on risk assessment in cardiac arrhythmias: use the right tool for the right outcome, in the right population. EP Europace, Published: 15 June 2020

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