基层医疗机构如何做好健康（守门人,柳叶刀刊发国家心血管病中心政策建议）

国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院团队关于我国基层医疗卫生服务质量的大型综述性文章在《柳叶刀》杂志发表。

从“信息连贯性”的角度来说， 在基层医疗卫生机构中，电子病历系统仍然零星而散在，限制了其对患者多元信息进行整合和分析的能力。基本公共卫生服务中建立了对辖区居民集中统一的健康档案系统， 使得基层医疗卫生服务有可能实现“从摇篮到坟墓”健康管理。然而目前对这些数据的利用尚不充分。

另一方面，教育机构应当为现有基层医务人员量身定制适宜的继续教育项目，应用在线平台等形式覆盖大量受众，并根据其能力特点调整培训方案。

首先，可以考虑允许各级医疗机构对个人医保账户每年的结余共同进行再次分配，激励它们作为一个整体开展健康管理，在加大对疾病预防和健康促进的同时把基本诊疗留在基层机构完成。

转载：请标明“中国循环杂志”

在一项覆盖 17 个省的调查中，患者选择绕过基层医疗卫生机构而直接到医院就诊， 最主要的原因是认为医务人员的诊疗能力和技术水平不高（32%）。

在另一项 2013 年的研究中，26%的患者说他们不信任社区卫生服务中心，高于对医院的 6%，而且曾经在社区卫生服务中心就医或熟悉社区医生的患者中，不愿意再去的比例更高。

“关系连贯性”鼓励患者与基层医疗卫生机构形成固定的合同关系。然而， 我国并没有强制要求患者将基层医疗卫生机构作为他们的首诊负责人。

对于我国来说，强化基层医疗卫生服务既是历史的需要也是战略的机遇。

我国现有基层医疗卫生机构超过92万个，医务人员超过235万人，承担着提供社区全科诊疗服务和基本公共卫生服务的任务。

然而既往研究显示，其服务质量仍有较大的提升空间。特别是在常见病的诊断准确性和用药规范性，以及慢病的管理效果方面，尚不能满足人民群众日益增长的健康需求。

作为建立“守门人”制度的第一步，政府出台了家庭医生签约服务的相关政策， 鼓励居民都与家庭医生团队签订服务协议， 考虑到这一政策刚出台不久，其效果还有待逐步显现。

2009年新一轮医改以来，我国已出台了一系列政策强化基层医疗卫生服务的作用，同期政府对基层医疗卫生机构的投入增加了10倍。

胡盛寿院士指出：我国正经历着“重大慢性病 新发传染病”的疾病谱转变、“老龄化 城镇化”的社会发展、“大数据 互联网”的技术革新。

基层医疗卫生体系应当提高基层医务人员在校教育和在职培训的质量。一方面，在全科医生教育中，政府亟需监督各医学院校的培养质量以确保同质性，并考虑设定医学生中全科医学研究生培养的比例。

一些基层医疗卫生机构通过增加输液和检查等方式来弥补药品收入减少带来的损失，并把一些本可以在门诊就诊的患者转为住院治疗， 也有基层医疗卫生机构因临床诊疗利润有限而试图减少服务量，也使得一些病情并不严重的患者需要到医院去就诊。

尽管政府在 2009 年医改中着力强化基层医疗卫生体系，但基层医疗卫生机构 2018 年仅承担了我国 53%（44 亿次）的门诊量——相比于 2010 年的 62%明显下降 。

该文章从人力资源、信息技术、支付方式、服务整合和机构协同等方面系统分析了我国基层医疗卫生机构的服务质量面临的挑战，并提出针对性建议，为其在“健康中国”宏伟目标指引下发挥好疾病防控“奠基石”和民众健康“守门人”的作用提供了重要支撑。

为此，阜外医院牵头来自阜外医院、北京大学、中山大学、复旦大学、四川大学，和耶鲁大学、哈佛大学等的知名学者，以及多位基层医疗卫生的管理者和实践者，系统查阅了近十年来相关的报告和文献，并开展了覆盖全国的基层医疗卫生服务调查。

“按服务付费”的模式刺激了不合理诊疗

他指出，今天，中国所面临的包括新冠肺炎在内的新挑战也给基层医疗卫生体系的建设带来了新的机遇，相信它将不仅适合二十一世纪的中国国情，也值得其他国家借鉴。

由于执业医师的不足， 在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和社区卫生服务站开展临床诊疗的医务人员中，超过 20%并没有执业资质。

2011年， 为了解决“大处方”的问题， 政府出台了“药品零加成”政策。由于取消了药品加成， 2011年后社区卫生服务中心和乡镇卫生院的药品收入下降了约 40%。

因此，尽管近来在许多城市中鼓励并已建立了医院与基层医疗卫生机构之间的伙伴关系，但总体上这类合作还较为松散。

一方面，政府可以考虑将公共卫生服务经费与社会医保资金绑定在一起，共同覆盖健康促进、疾病预防和临床诊疗的支出。

文章提出以下建议：

2018 年社区卫生服务中心和乡镇卫生院的基层医务人员中仍分别有 25％和 42％达不到医学大专学历（成为执业助理医师的基本要求）。

基层医疗卫生体系应当从费用支付、行政管理、绩效考核等方面促进临床诊疗与基本公共卫生服务相结合。

另一方面，疾病预防控制中心和相关专业的国家医学中心可以共同参与基本公共卫生服务的任务界定、规范制定和绩效评估。

基层医疗卫生机构和医院的电子病历系统并未整合，使得它们之间很少共享信息。

基层医疗卫生体系应当建立鼓励高质量高价值的服务的绩效评价和问责机制。一方面要建立覆盖医疗过程和结局的全面指标、来自诊疗实践和行政管理等渠道的可靠数据，以及考虑患者治疗适用性和风险差异的深入分析；另一方面要形成包括医保差异化支付等经济激励方式和公众开放监督等非经济激励手段的质量促进机制。

全国基层医疗卫生调查指出，超过三分之一的基层医生、护士和公共卫生人员在 2016年没有参加继续医学教育课程。基层医务人员反映一方面自己工作太忙，没有时间参加培训，另一方面培训内容和讲者水平不能满足他们的实际需求。

相比于医院诊疗， 基层医疗卫生服务在医保报销封顶线等方面的限制， 进一步促使了患者绕过基层机构就医，也给基层机构发挥“守门人”的作用带来困难。

基层医疗卫生体系应当逐步转变成一个“以数据驱动、由技术支持”的学习型平台。首先，应当基于居民健康档案和电子病历系统，应当研发评价基于互联网的在职技能培训工具、基于人工智能的诊疗辅助决策工具、建立基于大数据的诊疗质量评价和反馈工具。接下来，可以通过及时分析，对诊疗质量的现况、策略效果的比较，以及影响治疗的原因提供新的发现和知识。

基层医疗卫生体系应当加强与医院之间的协同。

医务人员的教育和培训机会不足

《柳叶刀》总编Dr. Richard Horton高度评价了本文的现实意义，中国历史上在基层医疗卫生领域成就卓著，其带来的民众健康水平的提升远远超过了同类的发展中国家。1978年在阿拉木图国际初级卫生保健大会上，中国创立的以'赤脚医生’为代表的基层医疗卫生服务模式让各国代表深受鼓舞和启发。

医院和基层医疗卫生机构目前仍主要依赖“按服务付费”的模式， 所以二者之间还存在竞争患者的关系而缺乏协同合作的动力。

基层医疗卫生机构与各级医院之间在财务、行政、运行上是相互独立的， 这给提供跨机构的协调一致且高质量的医疗卫生服务带来了困难。

基层医疗卫生机构应当围绕个体健康需求，在协调疾病预防、管理和治疗等等方面发挥核心作用。 然而要真正实现这一目标，还面临一些需要克服的困难。

文章确定了基层医疗卫生服务的质量面临的系统挑战，包括：

医保覆盖了全国 96%的人口，但在费用报销的时候对首诊机和转诊过程总的来说没有限制，因此缺乏明确的协调机制。

临床诊疗和公共卫生服务之间缺乏整合，医疗卫生体系内的健康管理缺乏连贯性

来源：XI LI, et al. Quality of primary health care in China: challenges and recommendations. Lancet, Published: June 06, 2020. DOI:

各类医疗卫生机构之间协同不够

他说，我国有能力为全球树立一个成功的范例，展示如何在提升专科诊疗服务水平的同时，夯实不可或缺的基层医疗卫生基础，全面促进医疗卫生服务的可及性，同时改善质量和控制成本，进而造福整个社会。

其次，采用集中部署方式建立基层诊疗信息体系，通过区域人口健康数据平台，实现针对个人的信息汇聚和机构之间的信息共享。