高危分叉病变应主动(出击,保护边支,JACC介入子刊发表阜外医院窦克非,徐波等CIT,RESOLVE研究)
最终,该研究纳入16个中心335例患者,其中主动边支保护组168例患者。根据意向治疗分析(ITT)结果,主动边支保护组边支闭塞仅7.7%,而传统策略组为18.0%(风险差别9.1%,P=0.006)。
对于边支参考管腔直径≥2.5 mm的病变,主动边支保护组选择性置入2枚支架,传统策略组采取主支植入支架,根据边支是否受累决定是否双支架;而边支参考管腔直径<2.5 mm的病变,主动边支保护组采取球囊拘禁保护技术,传统策略组采取导丝拘禁保护技术。按边支血管大小分层进行1:1随机。
此外,应用V-RESOLVE评分指导分叉病变是否降低围术期心梗及改善长期预后将在大规模CIT-RESOLVE 2随机试验中进行深入研究。
[2]Dou K, Zhang D, Xu B, et al. An Angiographic Tool for Risk Prediction of Side Branch Occlusion in Coronary Bifurcation Intervention: The RESOLVE Score System (Risk prEdiction of Side branch OccLusion in coronary bifurcation interVEntion). JACC Cardiovasc Interv, 2015,8: 39-46.
作者表示,由于边支闭塞可导致临床意义上的心肌梗死甚至死亡,还对经皮冠脉介入治疗(PCI)产生了较大影响。介入医师需要紧急恢复边支血管血流,支架置入也可能不理想,并导致更高的院内并发症和长期的不良事件。对于累及边支的高危分叉病变,主动边支保护技术,特别是小边支的拘禁球囊技术不仅可行,而且显著降低了边支闭塞的发生率。
(2)术者均为大中心有经验者,即使分支血流下降或闭塞,挽救成功的概率也很高;
来源:
(1)围术期心梗非本研究主要研究终点,评价围术期心梗的样本量不足;
[1]Dou K, Zhang D, Pan H, et al. Active SB-P Versus Conventional Approach to the Protection of High-Risk Side Branches: The CIT-RESOLVE Trial. JACC Cardiovasc Interv, 2020,13:1112-1122.
但以WHO标准定义围术期心梗时,主动边支保护组显著低于传统策略组(6.0% vs 13.2%,P=0.02)。以ARC-2定义围术期心梗时,主动边支保护组也较低(4.8% vs 9.6%,P=0.08)。
该研究采用多中心、单盲、随机对照、优效性设计,应用原创的V-RESOLVE评分系统评价有高闭塞风险的分叉病变患者,并随机分为主动边支保护组和传统策略组。
主动边支保护组TIMI血流分级降低为5.4%,而传统策略组为13.8%,P=0.009。
而边支血流消失发生率同样是主动边支保护组较低,但差异未达到统计学意义。
作者还指出,目前有很多冠状动脉分叉病变的分类和定义,但这些分类或定义都不能预测边支闭塞的风险。
对于分叉病变的介入治疗,主支血管植入支架后边支急性闭塞是严重介入并发症之一,并可导致严重的临床不良事件。但目前国际上仍倾向于推荐传统治疗策略(导丝保护,单支架,必要时双支架)。
对此,作者认为主要原因有三:
该研究针对不同定义下的围术期心梗也分别进行了分析。若使用心血管造影学会和介入学会(SCAI)定义,两组患者相似,分别为4.8 %和6.0(P=0.62)。
(3)SCAI定义非常严格,本研究中ARC-2、WHO定义进行敏感性分析均显示两组有显著差异。
研究的主要终点事件为边支闭塞,即主支血管植入支架后边支立刻出现TIMI血流受损或消失,通过核心实验室的冠脉造影结果进行评价;次要终点事件包括围术期心梗和一年随访期间出现MACE事件(由全因死亡,心梗,靶病变血运重建共同组成)。
而近日中国医学科学院阜外医院窦克非和徐波等在JACC子刊发表的CIT-RESOLVE研究结果显示,在治疗边支闭塞高风险分叉病变时,相对于传统治疗策略,主动边支保护策略可减少边支闭塞。
这种差异主要是由于参考管腔直径较小的边支(<2.5 mm)处理不同所致(球囊拘禁保护技术vs导丝拘禁保护技术:8.1% vs 18.5%,P=0.01)。
而RESOLVE评分是窦克非和徐波团队2015年率先提出的分支闭塞风险评价体系,包含6个独立的边支闭塞预测因素(斑块分布、支架置入前主支TIMI血流分级、介入前分叉部位中心狭窄程度、分叉角度、主支支架置入前分支病变狭窄程度,主支和边支直径比);并在2016年将其简化为依靠目测的V-RESOLVE评分(≥12分提示边支闭塞风险高)是目前较为有效可以识别出分支闭塞高风险的预测模型,可以帮助介入医师制定更合理的治疗策略。
[3]Dou K, Zhang D, Xu B, et al. An Angiographic Tool Based on Visual Estimation for Risk prEdiction of Side Branch OccLusion in Coronary Bifurcation interVEntion: The V-RESOLVE Score System. EuroIntervention, 2016, 11: e1604-1611.
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