阜外医院李建军点评百年胆固醇学说(尚未发现人类LDL,C下限值)
而ODYSSEY OUTCOMES研究与FOURIER研究一样,带来了更为重要的思考与课题,即在人类已认知的 LDL-C 水平的基础上,PCSK9抑制剂进一步降低 LDL-C 并具有良好的安全性,提示人类最佳的 LDL-C 尚未发现或暂无下限阈值。
而且未发现不良反应增加,即将冠心病高危人群的LDL-C水平降至30 mg/dl既有效也安全。
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曾经胆固醇成人教育计划(ATP-I)将冠心病等高危患者的 LDL-C 定为 <130 mg/dl, ATP-Ⅱ修定为 <100 mg/dl, ATP-Ⅲ基于证据再次下调 LDL-C 的下限阈值为 <70 mg/dl。
IMPROVE-IT 研究提示,将LDL-C水平降低至53.7mg/dl,靶目标水平仍有进一步下调的余地。
那么LDL-C是否存在最低下限值?譬如 LDL-C 水平 <70 mg/dl 以下是否还能使心血管进一步获益?
前几天,美国心脏协会(AHA)新颁布的胆固醇指南就支持胆固醇“低一点,好一点”的理论。
指南建议,对于临床动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)患者,建议使用高强度他汀,或可耐受的最大剂量他汀类,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);对于极高危动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)患者,如果LDL-C不能达到70 mg/dL,应考虑在他汀药物的基础上使用非他汀类降脂药物。
阜外医院李建军教授指出,鉴于他汀类药物自身的药效学特征即“6%原则”,不能也不可能探底人类最佳的 LDL-C 水平, 即最大限度降低心血管事件且安全性可靠的 LDL-C 水平。
ODYSSEY OUTCOMES研究再接再厉,探底LDL-C水平最低降至15 mg/dl。
转载:请标明“中国循环杂志”
没有胆固醇,就没有动脉粥样硬化,百岁胆固醇学说这样认为。
不过,降脂新秀PCSK9抑制剂的出现,使得再次刷新人类LDL-C下限值成为可能。
该研究显示,基线 LDL-C 水平 125 mg/dl 或之前使用他汀治疗 100 mg/dl 的稳定状态的急性冠状动脉综合征(ACS)患者,应用辛伐他汀40 mg/d 依折麦布10 mg/d将LDL-C 水平降低至53.7 mg/dl,而包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中等“硬”终点风险下降 10%,与单纯辛伐他汀 40 mg/d 治疗相比疗效显著。
来源:李建军. 血低密度脂蛋白胆固醇存在下限阈值吗? ODYSSEY OUTCOMES 研究结果带来的新思考. 中国循环杂志, 2018,33:940-942.
考虑到当 LDL-C水平极低(<15 mg/dl)时,大多数心脏科医生不会继续对该类患者进行治疗。因此该研究中基于指南和临床实践,有730例患者在达到极低阈值后停止了治疗。
2017年发表的 FOURIER研究结果表明,在他汀和(或)依折麦布应用的基础上,PCSK9单抗evolocumab 将研究对象的 LDL-C水平降至平均 30 mg/dl仍可进一步降低心血管事件。
李建军指出,与血压和血糖的“J”型效应曲线不同,目前尚未找到 LDL-C 安全而有效的最低或最佳靶目标。
LDL-C的下限阈值并非是一成不变的。
该研究证实,与安慰剂相比,对新近发生过ACS者,以LDL-C 25~50 mg/dl(允许降到15 mg/dl)为靶目标,使用alirocumab 75 mg或者150 mg每两周注射一次,能够降低MACE、心肌梗死和缺血性卒中的风险,与全因死亡降低有关,特别是对于基线LDL-C水平≥100 mg/dl的ACS患者,alirocumab能够降低 MACE 风险 24%(ARR:3.4%)和全因死亡风险 29%(ARR:1.7%)。
无糖、低热量?人造甜味剂危害健康有新证:从细胞水平升高血糖血脂
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