郭继鸿（妊娠期心律失常怎样又能挽救母亲,又不损害胎儿）

Nature子刊：妊娠期心血管用药十大要点

妊娠不是植入ICD（植入式心脏复律除颤器）的禁忌证，电复律可以而且应当用于任何引起血流动力学不稳定、威胁胎儿安全的持续心动过速。

射频消融在必要时也可用于室上性心动过速，但需注意铅衣防护，尽量用超声而避免X线。

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妊娠期主动脉夹层：发生率百万分之4，85%漏诊或误诊

可先用手法刺激迷走神经，无效时可快速静推腺苷（9~18 mg，弹丸式静推）。

室性心动过速

ESC妊娠期心血管病诊疗指南：这些人生孩子要小心

妊娠期室性心动过速发作时血流动力学稳定者可先予药物治疗，推荐普鲁卡因胺。

无基础心脏病的孕妇预后通常良好，但有结构性心脏病的孕妇，可能出现新症状或原有症状加重。

治疗原则：既能挽救母亲，又不损害胎儿

①抗凝治疗：房扑或房颤复律前都要给予抗凝治疗和（或）经食管超声排除左心房血栓。48 h以内且没有血栓栓塞风险的房颤，可在复律前给予静脉肝素或治疗量低分子肝素。

出现有症状的心动过缓时，应让孕妇左侧卧位。症状持续者可给予临时起搏支持。

QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可用硫酸镁（1～2 g静推1～2 min）。

该专刊对国内外一年来24个指南或专家共识进行了解读，涵盖了临床常见病，如心肌梗死、高血压、高血脂、心律失常的管理，还包含改善生活方式、职场管理和心脏康复等内容，甚至刚刚公布的心肺复苏指南也在其中。

持续时间超过48 h或时间不明的房扑或房颤，必须在择期复律前3周给予抗凝治疗。复律后是否继续抗凝主要取决于患者发生血栓栓塞的风险。

房室结折返性和房室折返性心动过速

来源：孔令云, 郭继鸿. 妊娠期心律失常的治疗. 国际心血管病杂志, 2013, 40: 79-81.

缓慢性心律失常

症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律50～100 J一次，无效时可给予100～360 J；即使是血流动力学稳定的室性心动过速，及时用药物或电复律也是可取的。仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮。

房扑和房颤

③节律控制：静脉注射伊布利特或氟卡胺通常有效，但妊娠期用药经验有限。胺碘酮不良反应多，在其他药物或电复律均无效时才考虑应用。

部分妊娠期心律失常救治策略

特发性右室/左室流出道型VT者可用维拉帕米。

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最后作者指出，妊娠期心律失常大多数为良性，少数可能会恶化。准确判读心电图是合理评估与治疗的基础。抗心律失常治疗的方法与非妊娠患者大体类似，但需考虑对胎儿的不良作用。一旦出现威胁母体生命的心律失常，即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用。

②心室率控制：首选β受体阻滞剂，维拉帕米仅作为次选药物。心率控制后症状仍严重者可以考虑给予预防性抗心律失常药物，氟卡胺和普罗帕酮应和房室结阻滞剂联用。目前不推荐将决奈达隆用于妊娠期。

妊娠前即有症状，最好在妊娠前接受导管消融治疗。

抗凝药物的选择需结合妊娠时期：推荐维生素K拮抗剂从第4个月开始用，一直用到预产期前1个月。妊娠的头3个月和最后1个月给予按体重调整的治疗量低分子肝素。

除了腺苷外，选择性β受体阻滞剂或地高辛也是一线用药，其次还有索他洛尔、氟卡胺、普罗帕酮。药物治疗无效者可以考虑直流电复律10~50 J，出现血流动力学紊乱者予以50~100 J。