重新阐述心衰分期,推荐新四联!美国心衰指南更新
4月1日,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国心力衰竭学会(HFSA)联合发布了2022版心衰管理指南,在多个方面进行了更新。
1、心衰分四类
根据左心室射血分数(LVEF),新指南将心衰分为四类:
(1) 射血分数降低的心衰(HFrEF,LVEF≤40%)
(2) 射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF),即之前的射血分数中间值的心衰(HFmrEF,LVEF为41%~49%)
(3) 射血分数保留的心衰(HFpEF),LVEF≥50%伴左室充盈压增加
(4) 新增射血分数改善的心衰(HFimpEF),定义为既往诊断为HFrEF而目前LVEF>40%。即:之前LVEF≤40%,后提升至>40%,提示HFmrEF来自HFpEF的进展,而HFimpEF则为HFrEF患者治疗有效。
2、提出心衰前期,重新命名心衰四期
提出A期为:心衰风险期(at-risk for HF),B期为心衰前期(pre-HF)。强调心衰一级预防对于这两个时期的重要性。
C期和D期则分别叫“症状性心衰”和“晚期心衰”。
这样的命名清晰、合理,也有利于对各期心衰的理解。

心衰的分期
3、一级预防:生活方式干预、筛查和药物并重
建议保持健康的生活习惯,例如坚持规律身体活动、保持正常体重和健康饮食;高血压患者应根据现有的临床实践指南来控制血压;
指南认为2~3 g/d钠摄入,可改善心功能和腿部水肿。此处钠摄入并非“氯化钠”,除食用盐以外,还包括肉类、面食、蔬菜和水果等。
建议合并心血管病或心血管高风险的2型糖尿病患者应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)治疗。
筛查利钠肽等生物标志物,随后规范管理,有助于预防心衰。
LVEF≤40%和心衰前期患者,建议使用ACEI、ARB、基于证据的β阻滞剂、他汀和埋藏式心脏复律除颤器等措施。
4、“金三角” SGLT2i=“新四联”
2022版指南指出,对于HFrEF,推荐在“金三角”基础上,新增SGLT2i变为“新四联”。恩格列净和达格列净是一线用药。
新四联其他三类药物为:RAS抑制剂(ARNI/ACEI/ARB)、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)。
新指南摒弃了“先ACEI/ARB和β阻滞剂、后MRA”的步骤,强调尽快给予“新四联”。
指南提出ARNI作为RAS抑制剂的首选药物,给出了1类推荐,A级证据,代表了ARNI成为一线药物。选择的次序为先ARNI,后ACEI,最后ARB。
对于MRA,摒弃了2013年AHA指南关于LVEF<35%的限制。对于eGFR>30 ml/min/1.73 m2且血钾<5 mmol/L的HFrEF可以常规应用。
利尿剂应以袢利尿剂为主。合用噻嗪类利尿剂虽可以增加钠排泄,但易造成电解质紊乱和死亡风险。
5、HFmrEF:首选SGLT2i
对于HFmrEF,指南新推荐用SGLT2i治疗,且为2a类推荐,而ARNI、ACEI、ARB、MRA和β阻滞剂的推荐级别较低,为2b类推荐。
6、HFpEF:新推荐三类药物
对于HFpEF,指南新推荐三类药物治疗,其中SGLT2i为2a类推荐,MRA和ARNi为2b类推荐。
新指南还更新了此前的几项建议,包括合并高血压的患者血压应控制达标,管理房颤可改善症状,可考虑使用ARB,避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂。
除了上述4类药物,HFpEF患者需要时还可应用利尿剂(1类推荐)。
7、HFimpEF:继续按HFrEF治疗
新指南建议,HFimpEF患者应继续接受HFrEF治疗。
8、高质量证据干预手段的价值声明
新指南针对基于已发表的高质量成本效益研究的干预建议,提出具有效价比的干预建议包括:
(1) 既往或当前有症状的慢性HFrEF患者,不能获得ARNI时,使用ACEI或ARB;
(2)有症状的慢性HFrEF患者,用ARNI代替ACEI;
(3)当前或既往有症状的HFrEF患者,用β阻滞剂治疗;
(4)NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、有症状的HFrEF患者,用MRA治疗;
(5)NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的非裔美国患者,在ACEI或ARB、β阻滞剂和MRA治疗基础上,联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯;
(6)在心原性猝死一级预防中,植入埋藏式心脏复律除颤器,尤其是根据患者的合并症负担和功能状态,认为其死于室性心律失常的风险高而非心律失常性死亡风险低时;
(7)LVEF≤35%、窦性心律、QRS波≥150 ms的左束支传导阻滞、接受指南指导的药物治疗但NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级或可轻微活动Ⅳ级的患者,接受心脏再同步化治疗。
经济价值中等的干预建议包括:
(1)有症状的慢性HFrEF患者,用SGLT2i治疗;
(2)在指南指导的药物治疗下的D期(晚期)心衰患者,接受心脏移植。
9、LVEF>40%时诊断心衰:要有充盈压增加的证据
新指南强调,当LVEF>40%时,有充盈压增加的支持性证据对于心衰的诊断非常重要。
当LVEF为41%~49%(射血分数轻度降低)或≥50%(射血分数保留)时,需要有自发或可诱发左室充盈压升高的证据来确诊心衰。可通过无创(例如利钠肽、舒张功能的影像学评估)或有创检查(例如血流动力学检测)评估充盈压。
10、晚期心衰:应转诊至心衰专业团队
对于希望延长生存期的晚期心衰患者,应转诊至心衰专业团队。评估终末期心衰治疗手段(左心室辅助装置、心脏移植等)的适用性,并在与患者治疗目标一致的情况下采用姑息治疗,包括姑息性使用正性肌力药物。
11、其他
新指南还对心脏淀粉样变的治疗推荐进行了更新,同时针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠心病、恶性肿瘤的心衰患者的管理作出了建议。
来源:
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, Apr 01, 2022. 【原文链接】【索取指南幻灯请留邮箱】
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