美国公布心衰管理路径(从金三角到七剑客)
D:除颤仪电击除颤;
开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能,袢利尿剂剂量较大时(呋塞米120 mg,一天两次),可考虑:①换用其他祥利尿剂或② 加用噻嗪类利尿剂。
E:增加利尿剂剂量仍有水肿;
美国心脏病学会杂志(JACC)于12月22日发布了最新心衰治疗专家共识,即心衰治疗的临床决策路径。
选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂;每两周增加一次剂量,直至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状;
伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35%,已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂,窦性心律,静息心率≥70次/分,NYHA心功能 Ⅱ~Ⅲ级患者。
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E:射血分数≤35%;
选择初始剂量的袢利尿剂;初始剂量由多种因素决定,包括利尿剂治疗敏感性和肾功能;滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量,增加ACEI/ARB/ARNI剂量。
(1)新发心力衰竭;
H:住院治疗>1次;
P:严重无法耐受指南规范治疗。
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7 何时转诊?
(2)β受体阻滞剂
如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定,血压维持稳定,GFR>30 ml/min,应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI, 从ACEI过渡到ARNI时,应严格遵守停用36小时ACEI,以避免血管水肿,但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。
该路径指出,标准的初始治疗是金三角:ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上,可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯(HYD/ISDN)。
I:静脉予以正性肌力药物;
(1)ACEI/ARB:
(3)利尿剂
3 剑客四:使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。
N:纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,或钠尿肽水平持续升高;
With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017.
L:收缩压≤90 mmHg,或心率过高;
来源:2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure
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金三角用法
6 剑客七:肼苯达嗪/硝酸异山梨酯
适用于非裔美国人。
选择初始剂量的ACE或ARB;每两周增加一次ACEI/ARB;剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。
4 剑客五:醛固酮受体拮抗剂
5 剑客六:伊伐布雷定
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(3)以下类型的心力衰竭:A 怀疑缺血性心力衰竭;B 怀疑心肌炎;C 怀疑心肌病;D 瓣膜病性心力衰竭。
至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量,直至最大耐受剂量或靶剂量,服药2~3天和第7天监测电解质,尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次,监测3个月;然后每3个月监测一次。
E:终末器官衰竭;
(2)慢性高危心力衰竭,应遵循I-NEED-HELP原则,伴有下列问题之一:
ARNI的适应证是:LVEF≤40%,NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。
JACC研究:心碎综合征有三种类型,死亡风险不低于心梗
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