(ACC心电图每周一练,肿瘤患者QT间期延长的难解之谜)
心电图的QT间期代表心室肌去极化和复极化的时限,也就是心室肌细胞的动作电位时程。细胞去极化开始于钠通道开放,细胞外的钠离子迅速进入到细胞内,而复极化主要是外向的钾离子电流通过电压门控通道。
ACC网站显示的美国医生的投票结果
· E 没有进一步评估的必要,不需要理会FDA的黑框警告和QTc延长,肿瘤治疗团队可以使用尼罗替尼。
调整用药2周以后患者回到心内科门诊复诊,ECG复查发现QTc间期稍有改善,但是仍有490 ms,下图是该患者的ECG:
55岁中年女性,既往有高血压、轻度抑郁病史,和慢性粒细胞性白血病,因心电图检查发现异常申请心内科医生会诊。
转载:请标明“中国循环杂志”
TdP一种多形性、易发生猝死的室性心律失常,因而临床医生常常面临两难的选择:在出现QT间期延长的情况下是继续应用化疗药物挽救肿瘤患者的生命还是停用化疗药物。
当发生钾通道阻滞时,在一系列心律紊乱基础疾病上,发生TdP的风险也显著增加,比如,先天性QT间期延长综合征、电解质紊乱,或同时使用导致QT间期延长的药物。降低这些导致QT间期延长的潜在风险而避免心律失常是非常必要的,但是QT间期不是一个致心律失常的完美标志。
此外,药物的影响也是很重要的因素,如抗生素、止吐药物、抗组胺药物以及一些精神系统用药是较为常见的影响QT间期延长的药物,同时也包括一些化疗药物如酪氨酸激酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、三氧化二砷等。
正常情况下心肌细胞的复极化非常有序,复极完全才能使心肌细胞不易受早后除极的影响,以避免心律失常发生。
已知氢氯噻嗪和西酞普兰这两种药物都有可能导致QT间期延长,心内科医生和患者本人经过讨论后换用了其他不影响QT间期的降压药物、抗抑郁药物。
正确答案:C 利用另一种校正公式Fridericia公式来计算QT间期。
在这个病例中,因为基线心电图发现QTc间期延长推迟了使用尼罗替尼进行化疗。尽管电解质正常并且调整了其他可能导致QT间期延长的药物,使用Bazett公式计算发现QTc间期仍然显示延长,而应用Fridericia公式校正的QTc间期显示为化疗药物可以使用的范围之内。
尼罗替尼是获批作为一线或二线的治疗费城染色体阳性的慢性粒细胞性白血病的化疗药物。健康受试者试验结果表明该药致QTc间期延长最长为18ms,1%的健康受试者有大于500ms的QTc间期,SCD的发生率为0.3%。虽然QT延长可以导致TdP,但是在该药物的临床试验并没有记录到与QT间期延长相一致的SCD。
许多化疗药物影响心肌复极化过程,心电图检查表现为QT间期延长,与尖端扭转型室性心动过速(TdP)密切相关。
· A 让患者回到肿瘤科,由肿瘤科医生选择另一种化疗药物;
· B 继续停用化疗药物,2周后复查心电图;
· C 利用另一种校正公式Fridericia公式来计算QTc间期
与一般人群相比,肿瘤患者常常存在基线QT间期延长,许多病人参加临床试验时,ECG的QT间期检测是其筛查过程中重要的一部分。
接下来你应该如何处理这名患者?
在应用尼罗替尼前,基线心电图显示校正QT间期(QTc)为505 ms(使用Bazett公式校正)。考虑到尼罗替尼有诱发QT间期延长的FDA黑框警告,因此肿瘤科医生邀请心内科医生会诊。
尽管QT间期对于心律失常的预测仍有较大的局限性,但是临床工作者们仍然倚重QT间期的检测,尤其是对于肿瘤患者。
部分病人也常常因QT间期延长而过高地评估了其心律失常风险而被排除不能参加试验,未能得到针对肿瘤治疗的化疗且因而失去了从化疗中获益的机会。以上面的病例为例,Fridericia 公式可以避免延迟化疗用药,应该更多的用于肿瘤患者人群。
迄今为止,至少有9种酪氨酸激酶抑制剂在应用过程中出现与药物相关的QT间期延长而被FDA予以不同程度的警告。
这个病例着重阐明了肿瘤患者QT间期延长的复杂情况,并且建议在这类人群中应用Fridericia公式校正QT间期。
在心内科门诊患者未诉任何不适。生命体征平稳,心率80次/分,血压135/76 mmHg,呼吸12次/分。否认心悸、晕厥或似要晕厥的症状,家族中也没有猝死病史,一直应用氢氯噻嗪控制血压、西酞普兰抗抑郁,血清电解质检测正常,其中血清钾4.2 mg/dl,血清鎂2.0 mg/dl。
答案解释:
患者1年前诊断为慢性粒细胞性白血病。初始治疗阶段应用伊马替尼(imatinib),一种酪氨酸激酶抑制剂,但是应用伊马替尼后她的病情依然在进展,转而换为另一种不同酪氨酸激酶抑制剂尼罗替尼(nilotinib),作为二线药物治疗来控制她的病情。
QT间期的变化与心率的变化呈反比相关,至少有20余个公式可以用来校正心率的变化。Bazett公式 (QT/RR1/2)是使用最为广泛的一个公式,但是在心率快时这个公式校正过度而心率慢时则校正不足;而Fridericia 公式 (QT/RR1/3)在心率慢时的校正更为准确(心率慢时更容易发生TdP),在心率快的时候较少出现校正过度。
· D 给患者补充钾和镁;
已知有很多因素会导致QT间期延长,包括电解质异常如低鉀或低镁血症、性别(女性)、高龄以及先天性长QT间期综合征,充血性心衰、人类免疫缺陷病毒感染等。
在使用尼罗替尼进行化疗之前,我们常规推荐每个病人都接受心电图检查。如果应用Fridericia公式校正的QTc间期小于480 ms,且病情稳定化疗药物的剂量不变,则可以3-6个月复查心电图。如果治疗过程中发现需要增加尼罗替尼的剂量,或加入了易致QT间期延长的药物,则建议在药物调整后3-5天复查心电图。
炎症学说开创者Peter Libby提出精准诊疗急性冠脉综合征:根据炎症和影像学可分四种类型
动脉粥样硬化炎症学说的开创者PeterLibby最近在Circualtion杂志发表了一篇重要文章。Libby认为,急性冠状动脉综合征诊疗要“精准化”,从急性冠状动脉综合征发生机制方面考虑,主要包括三个方向:炎症、斑块侵蚀和痉挛或微血管病变。并据此将急性冠状动脉综合征分为四种类型:(1)炎症斑块破裂型;(2)无炎症斑块破裂型;(3)斑块侵蚀型;(4)痉挛和微血管病变型。杨进刚阜外2023-08-11 14:01:080000JAMA发文称,三分之二心梗或为2型,预后堪比肿瘤,达比加群或有益?
所谓的2型心梗,根据2007年“心肌梗死再定义”专家共识所分类定义,指心肌氧需求的增加或供给减少所致的心梗,比如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等所导致的心梗。其诊断标准主要包括:心肌坏死标志物异常,如肌钙蛋白升高;提示罹患急性冠脉综合征或非缺血心肌损伤的临床症状或迹象缺乏;鉴别由心理应激所致心肌氧供需失衡。2型心梗让人“忧心”之处有三:导管消融心包填塞发生率千分之二,应尽早识别并心包穿刺引流
王祖禄、孙鸣宇等发表研究显示,心律失常导管消融患者并发心包填塞发生率0.2%。研究纳入12959例心律失常导管消融患者,并发心包填塞30例(0.2%),29例(96.7%)为在导管室诊断的早发心包填塞,1例(3.3%)为术后1小时发生的延迟心包填塞。其中房颤消融2409例,发生心包填塞19例(0.8%),房颤相关的心包填塞占63.3%(19/30)。郑大二附院简立国等:非特异性室内传导延迟心衰患者CRT反应不佳
心脏再同步化治疗(CRT)作为一种治疗慢性心衰的有效手段,可以使患者1年死亡率低于10%,但是有1/3的患者却对CRT无反应。那么哪些患者对CRT反应更好?郑州大学第二附属医院简立国等研究发现,不同QRS波形态的慢性心衰患者对CRT的临床疗效不同,其中伴有真性完全性左束支传导阻滞(t-CLBBB)的患者对CRT有更好的反应性。复旦大学附属中山医院学者称,近20%无心梗三支病变患者心功能不全,QRS波增宽有提示作用
复旦大学附属中山医院宿燕岗、韩霏等研究提示,无心梗的冠状动脉严重三支血管病变的患者有18.8%存在心功能不全,静息心电图QRS波时限增宽提示这些患者存在心功能不全。本研究中的经冠状动脉造影证实无心肌梗死的严重三支血管病变患者96例中,心功能不全患者占18.8%。研究者指出,通常并不存在持续所谓的慢性心肌供血不足的状态和心电图表现。本研究无论患者心功能如何,几乎未见明显ST-T改变。