（ACC心电图每周一练,肿瘤患者QT间期延长的难解之谜）

已知氢氯噻嗪和西酞普兰这两种药物都有可能导致QT间期延长，心内科医生和患者本人经过讨论后换用了其他不影响QT间期的降压药物、抗抑郁药物。

与一般人群相比，肿瘤患者常常存在基线QT间期延长，许多病人参加临床试验时，ECG的QT间期检测是其筛查过程中重要的一部分。

许多化疗药物影响心肌复极化过程，心电图检查表现为QT间期延长，与尖端扭转型室性心动过速（TdP）密切相关。

正常情况下心肌细胞的复极化非常有序，复极完全才能使心肌细胞不易受早后除极的影响，以避免心律失常发生。

· C 利用另一种校正公式Fridericia公式来计算QTc间期

· A 让患者回到肿瘤科，由肿瘤科医生选择另一种化疗药物；

答案解释：

患者1年前诊断为慢性粒细胞性白血病。初始治疗阶段应用伊马替尼（imatinib），一种酪氨酸激酶抑制剂，但是应用伊马替尼后她的病情依然在进展，转而换为另一种不同酪氨酸激酶抑制剂尼罗替尼（nilotinib），作为二线药物治疗来控制她的病情。

迄今为止，至少有9种酪氨酸激酶抑制剂在应用过程中出现与药物相关的QT间期延长而被FDA予以不同程度的警告。

转载：请标明“中国循环杂志”

当发生钾通道阻滞时，在一系列心律紊乱基础疾病上，发生TdP的风险也显著增加，比如，先天性QT间期延长综合征、电解质紊乱，或同时使用导致QT间期延长的药物。降低这些导致QT间期延长的潜在风险而避免心律失常是非常必要的，但是QT间期不是一个致心律失常的完美标志。

在应用尼罗替尼前，基线心电图显示校正QT间期（QTc）为505 ms（使用Bazett公式校正）。考虑到尼罗替尼有诱发QT间期延长的FDA黑框警告，因此肿瘤科医生邀请心内科医生会诊。

在这个病例中，因为基线心电图发现QTc间期延长推迟了使用尼罗替尼进行化疗。尽管电解质正常并且调整了其他可能导致QT间期延长的药物，使用Bazett公式计算发现QTc间期仍然显示延长，而应用Fridericia公式校正的QTc间期显示为化疗药物可以使用的范围之内。

在心内科门诊患者未诉任何不适。生命体征平稳，心率80次／分，血压135/76 mmHg，呼吸12次／分。否认心悸、晕厥或似要晕厥的症状，家族中也没有猝死病史，一直应用氢氯噻嗪控制血压、西酞普兰抗抑郁，血清电解质检测正常，其中血清钾4.2 mg／dl，血清鎂2.0 mg／dl。

调整用药2周以后患者回到心内科门诊复诊，ECG复查发现QTc间期稍有改善，但是仍有490 ms，下图是该患者的ECG：

尼罗替尼是获批作为一线或二线的治疗费城染色体阳性的慢性粒细胞性白血病的化疗药物。健康受试者试验结果表明该药致QTc间期延长最长为18ms，1%的健康受试者有大于500ms的QTc间期，SCD的发生率为0.3%。虽然QT延长可以导致TdP，但是在该药物的临床试验并没有记录到与QT间期延长相一致的SCD。

· E 没有进一步评估的必要，不需要理会FDA的黑框警告和QTc延长，肿瘤治疗团队可以使用尼罗替尼。

QT间期的变化与心率的变化呈反比相关，至少有20余个公式可以用来校正心率的变化。Bazett公式 (QT/RR1/2)是使用最为广泛的一个公式，但是在心率快时这个公式校正过度而心率慢时则校正不足；而Fridericia 公式 (QT/RR1/3)在心率慢时的校正更为准确（心率慢时更容易发生TdP），在心率快的时候较少出现校正过度。

正确答案：C 利用另一种校正公式Fridericia公式来计算QT间期。

55岁中年女性，既往有高血压、轻度抑郁病史，和慢性粒细胞性白血病，因心电图检查发现异常申请心内科医生会诊。

心电图的QT间期代表心室肌去极化和复极化的时限，也就是心室肌细胞的动作电位时程。细胞去极化开始于钠通道开放，细胞外的钠离子迅速进入到细胞内，而复极化主要是外向的钾离子电流通过电压门控通道。

部分病人也常常因QT间期延长而过高地评估了其心律失常风险而被排除不能参加试验，未能得到针对肿瘤治疗的化疗且因而失去了从化疗中获益的机会。以上面的病例为例，Fridericia 公式可以避免延迟化疗用药，应该更多的用于肿瘤患者人群。

此外，药物的影响也是很重要的因素，如抗生素、止吐药物、抗组胺药物以及一些精神系统用药是较为常见的影响QT间期延长的药物，同时也包括一些化疗药物如酪氨酸激酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、三氧化二砷等。

· D 给患者补充钾和镁；

· B 继续停用化疗药物，2周后复查心电图；

接下来你应该如何处理这名患者？

这个病例着重阐明了肿瘤患者QT间期延长的复杂情况，并且建议在这类人群中应用Fridericia公式校正QT间期。

TdP一种多形性、易发生猝死的室性心律失常，因而临床医生常常面临两难的选择：在出现QT间期延长的情况下是继续应用化疗药物挽救肿瘤患者的生命还是停用化疗药物。

ACC网站显示的美国医生的投票结果

已知有很多因素会导致QT间期延长，包括电解质异常如低鉀或低镁血症、性别（女性）、高龄以及先天性长QT间期综合征，充血性心衰、人类免疫缺陷病毒感染等。

尽管QT间期对于心律失常的预测仍有较大的局限性，但是临床工作者们仍然倚重QT间期的检测，尤其是对于肿瘤患者。

在使用尼罗替尼进行化疗之前，我们常规推荐每个病人都接受心电图检查。如果应用Fridericia公式校正的QTc间期小于480 ms，且病情稳定化疗药物的剂量不变，则可以3-6个月复查心电图。如果治疗过程中发现需要增加尼罗替尼的剂量，或加入了易致QT间期延长的药物，则建议在药物调整后3-5天复查心电图。