（CHC,HRS,高峰论坛,轻中度心力衰竭该不该接受再同步化治疗）

【作为房颤患者栓塞事件预防的新疗法，左心耳封堵器械已经显示了良好的前景，但尚需要进一步在更多人群中进行临床有效性和长期安全性的验证。】

轻中度心力衰竭患者是CRT治疗的最佳人群吗？

转载：请标明“中国循环杂志”

同时Day 教授也介绍了其所在中心应用Watchman 的经验。经对近10 年共152 例患者的随访，共发现1 例心包填塞，2 例因左心耳解剖异常而放弃植入，未出现一例卒中事件，再次验证了左心耳封堵的有效性。

Wilkoff 教授引用了2014 年发表在Heart Rhythm 杂志的RAFT 研究：对于男性患者，术前QRS 波越宽CRT 反应性越好；而对于女性患者，术前QRS 波在130ms~170ms 范围内反应率较好。

本届中国心脏大会（CHC）—美国心律协会（HRS）高峰论坛可谓精彩纷呈，来自国内以及美国心律协会的诸多顶级专家就现今心律学领域诸多热点话题进行了讨论。

Day 教授表示，尽管抗凝药物在预防房颤患者栓塞事件的疗效确切，但即使在美国仍有相当比例的房颤患者无法完成规范的抗凝治疗。

Day 教授指出Lariat 相关的并发症亦不容忽视，主要包括心包填塞、心包导管相关并发症、胸痛和心包炎。

因此在现行指南以及共识的基础上，Wilkoff 教授根据自己的实践经验总结道对于轻中度心衰的患者，保证CRT有反应是推荐CRT 治疗的前提。

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结果是振奋人心的，CRT 在轻中度心衰患者具有逆转左室重构的作用，支持CRT 向新的适应证扩展。然而，并非所有轻中度心衰患者都能从中获益，那么轻中度心衰患者是CRT 治疗的最佳人群吗？目前尚存在较大争议。

来自美国梅奥医学中心的查永梅教授和来自中国医学科学院阜外医院的马坚教授就这一论题展开了热烈的讨论。中美两位教授在冷冻球囊消融治疗心房颤动方面均已积累了丰富的经验。

由于肺静脉解剖结构变异对于冷冻球囊消融效果存在一定的影响，马坚教授建议术前行左房CT 检查，以排除不宜进行冷冻治疗的病例。

冷冻球囊消融治疗房颤需要更多的证据吗？

【CRT 治疗轻中度心衰的效果是可以肯定的，但是如何筛选出最适患者才是重中之重。】

由中国自主研发的LAmbreTM 左心耳封堵器目前显示了一定优势，国内12 家中心、平均随访12 个月的结果显示，相较于Watchman、ACP 等封堵器，LAmbre 封堵器在植入成功率、心包填塞、栓塞事件以及围手术期卒中发生几方面均具优势，显示了国产左心耳封堵器械在安全性和有效性上的竞争力。

同时强调术中实时监测肺静脉隔离时间（TTI）的重要性和必要性。当TTI 小于60 秒是通常隔离是有效且不可逆的。当TTI 大于100 秒时，通常肺静脉隔离可逆。最后马教授总结道冷冻球囊消融治疗手术的诸多优点如操作简便、快速、安全有效、学习曲线短等。

查永梅教授肯定了冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的有效性，同时强调需尽量避免膈神经麻痹及食管损伤等相关并发症。

马坚教授指出冷冻球囊消融已在中国大陆地区广泛开展，并分享了自己461 例的手术经验。基于冷冻球囊消融治疗肺静脉隔离的手术成功率可达99.7%。

最后黄教授肯定了CRT 干预对于轻中度心衰患者的疗效，并指出需要电生理医生、心脏介入医生、心衰专科医生等加强心脏病领域内的多学科合作，以在临床上筛选出更多适宜的患者。

同时查教授分享了两个冷冻球囊手术相关的经验，一是穿间隔的位置要低并尽量靠前，以使得冷冻球囊的贴靠性及活动性更好。二是常规使用心内超声导管，以更好的指导穿间隔并实时显示左房结构，同时可避免造影剂的副作用，肾功能不全患者尤其受益。

来自盐湖城Intermountain 医学中心的美国心律学会前主席John Day 教授和来自武汉大学人民医院的黄从新教授分别对“如何权衡左心耳封堵的风险与受益”这一热点话题和在场专家进行了交流。

近年来, 采用左心耳（LAA）封堵预防栓塞事件的临床研究已有诸多报道，国内许多中心也陆续将外科干预及经皮LAA 封堵术应用于临床。循证研究已初步显示，对于预防高危的房颤患者，LAA 预防栓塞的效果并不亚于华法林。

同时，Day 教授介绍了植入Watchman病人进行房颤消融的情况。22 例Watchman 植入患者中68% 存在持续性房颤，一代Watchman 可以使其中68% 的患者达到左心耳电隔离，一年房颤消融成功率为73%。

但同时黄教授指出，已有文献显示，国人左心耳解剖形态与国外资料存在显著的差异，因此研发适合国人解剖形态的左心耳封堵装置就显得十分重要。

2009 年到2011 年多篇发表在新英格兰医学杂志上的研究显示，服用各型口服抗凝药患者自行停药比例约为17%~28%，与此同时各型抗凝药大出血的比例也在2.1%~3.6% 不等。

而对于该部分患者，如不选择CRT 治疗需要考虑到心衰进展、心衰再住院率增加、死亡率增加、生活质量下降和左室功能不可逆等风险。因此强调如何恰当地选择反应好的患者才是应用CRT 治疗轻中度心衰患者的重中之重。

如何权衡左心耳封堵的风险与获益？

中国有500 万心衰患者，美国心衰患者也达580 万。其中60%~70% 为轻中度心衰，心衰治疗已被誉为心血管病治疗的主战场。基于CRT 在重度心衰患者中的显著疗效，相关的临床试验期望在轻中度心衰患者也观察到CRT 的疗效。

黄从新教授介绍了中国左心耳封堵的进展与经验。自2014 年开始，Watchman、APC 等封堵器已陆续在中国上市，临床应用总量已逾千例。

【冷冻球囊消融治疗阵发性房颤有效、安全，其长期效果及对持续性房颤的影响还有待进一步验证。】

至今，全球已经开展了超过20 万例以冷冻球囊为基础的肺静脉消融手术，但冷冻球囊消融也存在相应的风险，如膈神经麻痹、食管损伤，因此其有效性和安全性是否需要进一步的证据来评估尚存在争议。

Kutyifa 等于2013 发表在JACC的MADIT-CRT 研究结果提示，轻中度心衰患者对CRT 反应性可能更好。基于MADIT-CRT,REVERSE等多项大型临床研究的证据，中国CSPE 指南已于2013 年分别将NYHA II 级，LVEF ≤ 35%，窦律，LBBB，QRS ≥ 150ms 作为CRT 治疗的I 类适应症及NYHA II 级，窦律，LBBB, QRS:120 ms~149ms 作为CRT 治疗的IIa 类适应症。

因此左心耳封堵干预在美国具有重要意义。FDA 已经批准了两种左心耳封堵的器械：Watchman 和Lariat。2009 年发表在Lancet 杂志上的PROTECTAF 研究结果验证了Watchman 的有效性，该研究表明Watchman 在降低卒中、死亡和血栓栓塞风险上明显优于华法林。

近年来冷冻球囊导管消融作为一种新兴的、有效的房颤治疗手段，以其特有的机制，逐渐应用于临床。

肺静脉隔离是治疗阵发性房颤的基石。射频消融在治疗房颤上已取得了肯定的疗效，然而环肺静脉线性消融耗时、复杂，对术者的操作能力要求高，学习曲线长。

黄德嘉教授介绍了中国CRT 治疗轻中度心衰患者的现状。据2012-2015 年中国的一项心源性猝死一级预防注册研究结果显示，CRT 在中国轻中度心衰患者中的应用率明显不足。

Day教授强调尽管存在以上证据，也应注重行Watchman 封堵术患者的选择。需考虑到植入后的左心耳房扑可能难以治疗且存在感染风险，以及消融所导致的水肿可能增加左心耳封堵术的难度。

来自克利夫兰医院的Bruce L. Wilkoff 教授和来自四川大学华西医院的黄德嘉教授分别就该问题提出了自己的观点。Wilkoff 教授表示对于轻中度心衰患者，选择植入CRT 时应充分考虑到感染、导线相关并发症、膈肌刺激等风险。