ESC心衰指南更新(建议分三型心衰,识别五种危险疾病,强调基于灌注,充血选择治疗方案)
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指南称,新定义一个射血分数中间值的心衰,有助于对该人群的特征、病理生理和治疗进一步进行研究。
低灌注表现为肢体湿冷、少尿、精神不振、头晕和脉压差小;而充血表现为肺淤血、夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸、外周水肿、肝淤血、肝颈回流征阳性等。
根据以上四种临床表现,指南做出了相应的治疗建议。
图1 怀疑急性心衰的诊治流程
该指南一个最显著的一个特点是,将心衰分为了三型,射血分数下降的心衰(EF<40%)、射血分数中间值的心衰(EF 40%~49%)和射血分数保留的心衰(EF≥50%)。
但射血分数中间值和和射血分数保留的心衰除EF值之外,还要求有BNP升高,或并存相关的结构性心脏病(如左室肥厚或左房大)和舒张功能下降之一。
图2 灌注状态与循环充血状态的不同表现
指南建议,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者,或至少给予最优化药物治疗3个月以上、仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者,推荐植入心律转复除颤器(ICD),以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD。
指南也强调,对于急性心衰,需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况,这五种情况简写为CHAMP,分别是急性冠脉综合征(acute Coronary syndrome)、高血压急症(Hypertension emergency)、心律失常(Arrhythmia)、急性机械性病因(acute Mechanical cause)、急性肺栓塞(acute Pulmonary embolism)。
表1 三种心衰的诊断标准
近期,ESC公布了最新急性和慢性心力衰竭指南。
指南的其他更新还包括:基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程;建议预防或延缓明显的心衰,在出现症状前预防患者死亡;对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐,该药是第一个ARNI类药物;在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”(an early initiation of appropriate therapy)的概念。
另一方面,对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者,推荐心脏再同步化治疗(CRT),以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。
转载:请标明“中国循环杂志”
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指南还提出了一种基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。指南指出,低灌注不是低血压的同义词,但低灌注往往伴随着低血压。
图 3 基于灌注和充血状态的治疗流程
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