北杨杰孚：ESC强调急性心衰要“及时治疗”

急性心力衰竭很要命，而由欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊学会等联合制定的《急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》实用性较强。且看卫生部北杨杰孚教授和王华医生的解析。

该建议讲究“及时治疗”的理念，尤为重视院前处理。具体管理流程见图1。

院前获益措施

这些措施包括：

（1）尽早进行无创监测，包括血氧、血压、呼吸频率及连续心电监测，在急救车上就进行。

（2）给氧治疗：血氧饱和度<90% 时给予常规氧疗。

（3）呼吸窘迫者: 给予无创通气。

（4）药物治疗: 根据血压和（或）淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂。

（5）尽快转运至最近的医疗机构。

（6）一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始体检、临床评估及治疗。

急性心衰的实验室检查

这些检查包括：

（1）对于所有急性呼吸困难或者怀疑急性心衰的患者，均需检查血浆钠尿肽水平（BNP、NT-proBNP 或 MR-proANP）以鉴别非心源性呼吸困难。最好是床旁快速检测法，并在出院前复查。

（2）应立即完成下列检测：肌钙蛋白、血尿素氮( 或尿素)、肌酐、电解质、血糖和血常规。

（3）疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测。

（4）应通过静脉血气分析可检测pH值和CO2，判断是否存在呼吸或代谢酸中毒。除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。

早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂

（1）所有急性心衰患者均可静脉给予20~40 mg 呋塞米作为初始治疗。静脉使用襻利尿剂为最常用的急性心衰治疗措施，能有效减轻淤血状态。

（2）存在高容量负荷时，静脉使用利尿剂的剂量与急性心衰的分型有关，新发心衰或无利尿剂维持治疗者，静脉呋塞米40 mg；长期口服利尿治疗的慢性心衰患者，呋塞米静脉注射首次剂量至少应等同于口服剂量。

（3）收缩压正常或轻度升高（≥ 110 mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。

其他用药

心衰患者合并心房颤动时，指南推荐可静脉给予强心苷类药物快速控制心室率。此外，β阻滞剂亦可作为心衰合并心房颤动患者控制心室率的一线药物。

急性心衰患者不推荐常规使用阿片类药物。此外拟交感神经药物或缩血管药物在急性心衰患者（心原性休克除外）中作用有限。

对慢性心衰失代偿急性加重的患者，应尽量继续使用循证医学推荐的药物，并根据病情进行调整或停药。如β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但存在心原性休克时停用。

对于新发心衰患者，在血液动力学稳定后，应给与能改善心衰预后的药物。

来源：杨杰孚，王华.2015 年《HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心力衰竭入院前及院内早期管理的建议》解读. 中国循环杂志, 2015, 30:6-7.

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