何建国解读2015（年欧洲肺动脉高压指南）

联合两种或两种以上不同机制的药物治疗PAH在理论上可行。新指南根据WHO 心功能分级明确提出了联合治疗方案：对WHO 心功能Ⅱ ~ Ⅲ级患者，建议起始单药治疗或联合口服药物治疗，对心功能Ⅳ级患者应初始联合治疗；若治疗效果不佳，可考虑序贯双联或三联治疗。

该推荐为临床工作中应用超声心动图筛选PH 做了具体的指导。新指南依然强调PH的确诊要依靠右心导管检查。

该诊断流程既能防止过度检查，也可提高PH 诊断的正确率。

新指南中作为Ⅰ级推荐的序贯治疗方案有：西地那非加马替生坦、波生坦加Riociguat，内皮素受体阻滞剂或5 型磷酸二酯酶抑制剂加Selexipag、依前列醇加西地那非。推荐的起始联合治疗为：安立生坦和他达那非（Ⅰ，B）。

新指南增加了新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物。推荐马西替坦治疗WHO Ⅱ~Ⅲ级的PAH 患者，目前该药物已在美国上市。此外还有两种新药物：Riociguat和Selexipag。

新指南更新了PH的临床分类：（1）在遗传性PH亚型中除骨成型蛋白Ⅱ型受体基因突变外，增加其他基因突变类型引起的PH；（2）肺静脉闭塞病及肺毛细血管血管增生症分类更加细化；（3）将新生儿持续性PH 单独列为1＂类；（4）先天性或获得性左心流入或流出道梗阻、肺静脉狭窄及先天性心肌病引起的PH被列为第2大类；（5）第4大类PH 定义为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及肺动脉阻塞引起的PH；（6）由于慢性溶血引起的PH 病理特点与其他PAH 不同，因此被列入了第5大类；（7）节段性PH被列入第5类PH中。

另外，新指南在PH 可能性分级的基础上，结合是否存在PAH 和CTEPH 的临床表现，对下一步的诊断策略做了推荐（表3）。

图2 动脉性肺动脉高压的治疗策略

新的指南推荐综合其他超声心动图表现将PH 诊断的可能性进行分级（表2）。

新指南中新增加的评估PAH 患者病情的指标有心肺运动试验检测的VE/VCO2、超声心动图检测的右心房面积、以及右心导管中检测的混合静脉血氧饱和度；另外，新指南将6分钟步行距离大于440 米作为患者低危状态的标准之一。

新指南根据患者的临床症状及相关检查指标建立了判断动脉性肺动脉高压（PAH）预后的危险分层（表4），将患者分为低危、中危和高危组，预计低危患者1 年死亡率<5%，中危患者5%~10%，高危患者>10%。

表3 基于超声心动图评估肺动脉高压诊断可能性分级的处理策略

新指南更新了PAH 的治疗流程（图2），主要体现在：（1）PAH 患者的所有治疗都应在PH 诊治中心进行，因为PAH 的治疗不仅仅局限于单纯的药物治疗，而是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度评估、血管反应性的评价、疗效评价等。（2）根据危险分层决定靶向治疗策略，低危或中危的患者采用单药或口服靶向药物联合治疗，高危患者起始即行联合治疗。（3）在初始治疗效果不佳的情况下就考虑肺移植术，以缩短等待供体的时间。

图1 肺动脉高压的诊断策略

对于人口大于1000 万的国家或地区，PH 专科中心应每年诊治PH 患者至少300 例，其中常规随访至少50 例，每月诊治新的PH 患者至少2 例。

表2 超声心动图评估肺动脉高压诊断可能性分级

新指南更新了PH 的诊断策略（图1），建议将超声心动图作为一线的PH 无创筛查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将PH 诊断的可能性进行分级，根据分级决定下一步治疗；还建议PAH 和CTEPH 的诊断及鉴别诊断应在PH诊治中心进行。

肺动脉高压定义和临床分类

肺动脉高压的诊断

欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）总结近 5 年来肺动脉高压（PH）领域的新进展，于2015年8月联合发布了新版《肺动脉高压诊断与治疗指南》，本刊特邀中国医学科学院阜外医院肺血管病诊治中心何建国教授进行了解读。

肺动脉高压专科中心建设

新指南强调PH 的诊断和治疗都应在PH 专科中心进行，从而使患者得到最大的获益。该指南对PH 专科中心的建设作了具体的定义。

来源：何建国，杨涛. 2015 年《ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗指南》解读. 中国循环杂志, 2015, 30: 29-32.

新指南认为，肺动脉高压为一种由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg血液动力学状态。

动脉性肺动脉高压的治疗

新指南取消了“被动性”和“不成比例的”毛细血管后PH的概念，将毛细血管后PH根据肺动脉舒张压差和肺血管阻力分为单纯性毛细血管后PH和毛细血管前、后混合性PH。

新版指南较2009年的指南在PAH 的治疗方面有了较大的更新。

PH 诊治中心应由多学科的技术团队组成，可以完成患者的右心导管检查、遗传学评估、结缔组织病筛查、成人先天性心脏病治疗以及CTEPH 患者的肺动脉内膜剥脱术；还应有成熟的超声心动图、CT、核医学和磁共振等影像学技术团队；PH 专科诊治中心还应能够组织和参加国际性的新药临床试验。

动脉性肺动脉高压的病情评估