沈卫峰解读中国STEMI指南(溶栓成功的稳定患者也应转运行冠脉造影)
强调缩短发病至入院和再灌注时间
指南建议,对于无禁忌证的STEMI患者,无论是接受心肌再灌注治疗包括直接PCI、延迟PCI、静脉溶栓或挽救性PCI的患者,还是未接受再灌注治疗患者,DAPT应至少维持12个月。
不应等待心肌酶学测定而延迟治疗
症状发病12h内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者;溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞,应紧急转运;接受溶栓患者,即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定,转运至相关医院行冠脉造影是合理的。行冠脉造影的理想时间为溶栓后24h内,但不应小于3h(Ⅱa类)。
《新指南》重点强调STEMI再灌注治疗策略,特别是直接PCI。
来源:沈卫峰, 沈迎, 张奇, 等. 2015 年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解析. 中国循环杂志, 2015, 30: 23-24.
所有STEMI患者应双联抗血小板治疗
所有STEMI患者发病24h后,如无禁忌证,均应给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)长期治疗。
所有STEMI患者常规给予他汀类药物
发病12h内STEMI是直接经皮冠状动脉介入治疗的Ⅰ类推荐;伴心原性休克或心力衰竭时(即使发病>12h)是直接经皮冠状动脉介入治疗的Ⅱa类推荐。
重点强调STEMI再灌注治疗策略
指南推荐,STEMI48 h内静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解心绞痛,控制高血压,减轻肺水肿。如患者低血压/右心梗死时不应使用硝酸酯类药物。
新指南结合我国实际情况,认为在不具备PCI条件的医院,或因各种原因导致首次医疗接触(FMC)至PCI时间明显延迟的情况下,适应证范围内行静脉内溶栓仍是STEMI患者的较好选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
心肌梗死分型仍使用第三版“心肌梗死全球定义”
该专刊对国内外一年来24个指南或专家共识进行了解读,涵盖了临床常见病,如心肌梗死、高血压、高血脂、心律失常的管理,还包含改善生活方式、职场管理和心脏康复等内容,甚至刚刚公布的心肺复苏指南也在其中。
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新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”,即将MI分为自发性MI(1型)、继发于心肌氧供需失衡的MI(2型)、心原性猝死(3型)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关MI(4a型)、支架血栓形成引起的MI(4b型)和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关MI(5型)。
对疑似STEMI胸痛患者,在到达急诊室后10min内记录12导联心电图。首次心电图不能确诊时,需5~10min重复测定。
cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选血清标志物。但必须指出,不应该因等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗。
所有STEMI患者常规给予他汀类药物。
上海交通大学附属瑞金医院沈卫峰教授对2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进行了解析。
《新指南》强调“时间就是心肌,时间就是生命”理念,尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务。倡导早期识别STEMI症状,避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。所有行直接PCI的医院应尽量将急性STEMI患者从急诊室直接送入心导管室,绕开心血管病房或心脏重症监护病房(CCU)。在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。
对于溶栓后紧急经皮冠状动脉介入治疗,Ⅰ类推荐:发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级);发病36h内的心原性休克;血液、动力学障碍严重心律失常。Ⅱa类推荐:溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定或持续缺血。溶栓2~3h后仍有持续心肌缺血表现的高危患者,包括有中等或大面积心肌处于濒危状态。
就诊于不开展急诊PCI医院时,以下情形需在抗栓治疗的同时,考虑转运PCI:
《新指南》指出,诊断STEMI时,重点采集胸痛和相关症状病史,注意不典型疼痛部位和表现、无痛性MI(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)以及既往史。
无禁忌证时,应于发病后24h内常规口服β受体阻滞剂应用。β受体阻滞剂应用需个体化。
我国自主研发人工智能CT-FFR露锋芒!Circulation刊发陈韵岱等研究结果
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