临床治疗并非预后主要决定因素！美国心脏协会糖尿病科学声明

1月10日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，对2型糖尿病患者全面心血管风险管理的现有证据和相关指南进行了专业分析和总结。

本次更新主要集中在三个方面：（1）新型降糖药物的证据和临床应用；（2）血压控制对糖尿病心血管事件的影响；（3）较新的降脂疗法的应用。

患者预后主要取决于社会决定因素

专家组强调，生活方式行为改变和管理是降低2型糖尿病患者心血管风险的关键。

通过糖尿病自我管理教育和支持以及医学营养治疗，提出适合于当地文化的建议，是达到个体化行为改变和糖尿病自我管理目标的关键。

专家组指出，在影响2型糖尿病患者预后的可纠正因素中，临床治疗仅占10%~20%，其余80%~90%为社会决定因素，包括与健康相关的行为、社会经济因素、环境因素、种族主义等。

专家们认为，在持续推进对心血管危险因素管理的同时，也必须关注健康的社会决定因素。

总体上，专家组提出以患者为中心的管理策略，即在心血管风险管理过程中，以居住在家庭、社区和社会的人来考量患者。

新型降糖药物是否成一线治疗？还需积累证据

Meta分析显示，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低了11%的主要不良事件、降低了23%的心血管死亡或心衰住院，15%的全因死亡、11%的心梗和16%的心血管死亡，但对卒中无影响。无论是否存在有心血管病还是心衰，SGLT-2i均可降低心衰住院。

文章指出，SGLT2i可改善多种危险因素，但具体机制并不清楚。

图1 SGLT2i可改善多种病理生理过程

而胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）降低了10%~12%的主要不良事件、12%~13%的心血管死亡率、12%的全因死亡率、6%~9%的心梗和13%~14%的卒中，但对心衰住院风险没有显著影响。

声明指出，GLP-1RA和SGLT-2i有直接和间接作用，都非常重要，因为改善血糖并不能说明这两类药物的所有心血管益处。

总体而言，新型降糖药物和二甲双胍，谁该为一线治疗，还有待于研究。

2019年的欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会以及2020年ACC 2型糖尿病患者心血管风险降低新型治疗专家共识决策路径，建议已有心血管病或处于心血管高风险的患者，优先选择SGLT2i或GLP-1 RA为一线治疗。

2022年美国糖尿病协会（ADA）强调，2型糖尿病患者的一线治疗，取决于合并症情况、以患者为中心的治疗因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍和全面的生活方式调节。

对于确诊心血管病的患者，或有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线糖化血红蛋白、血糖控制目标、以及是否已用二甲双胍，均推荐选用GLP-1 RA或SGLT2i。

另外，对于2型糖尿病患者，GLP-1 RA优于胰岛素；如已用胰岛素，建议联用GLP-1 RA，以获得更大的疗效和持久性。

在2019年美国心脏病学会（ACC）/AHA心血管病一级预防指南中，将二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线治疗列为IIa 级证据，有心血管病危险因素、经生活方式调节和二甲双胍治疗仍需进一步降糖的患者启动SGLT2i或GLP-1 RA作为IIb 级证据。

美国临床内分泌医师协会（AACE）建议，已有心血管病的患者，建议加用SGLT2i或GLP-1 RA。

在新型降糖药物的使用方面，费用可能是障碍之一，其次是患者对这些药物心血管获益的认知程度。

血糖管理目标

该声明指出，大多数2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标应<7%或<6.5%，根据个体因素如预期寿命等进行调整。

年轻、预期寿命长、无明显心血管病的患者，糖化血红蛋白控制目标<6.5%。

有严重低血糖史、预期寿命有限、合并晚期微血管或大血管并发症的患者，糖化血红蛋白控制目标<8%。

美国临床内分泌医师协会支持大多数患者以糖化血红蛋白≤6.5%为控制目标，在无不良预后或大血管并发症的情况下如不能达到较低目标，糖化血红蛋白目标可调整为>6.5%。

血压管理

在血压管理方面，ACC/AHA和ADA提出的降压目标不一致。

ACC/AHA建议总体目标为<130/80 mmHg。

但ADA并没有推广一个统一的血压目标，而是进行风险分层，以避免对有合并症的体弱患者进行过度治疗，并减少过多用药和药物不良事件。

ADA则建议<140/90 mmHg，高风险患者在可安全达标的情况下以<130/80 mmHg为目标。

专家组指出，降压目标应以患者为中心、医患共同商议后做决策。

血脂管理

专家组指出，在糖尿病患者的一级和二级预防中，及时、积极的降脂治疗是全面降低心血管风险的一部分。

对于所有的糖尿病患者，生活方式和行为干预是管理血脂异常的基石，他汀又是降脂治疗的基础。

该声明引用了2018年的ACC/AHA胆固醇指南，建议糖尿病患者以他汀作为一级和二级预防的一线治疗，最高风险者应使用最高强度他汀。

已有心血管病的患者，如能耐受他汀，应启动或继续接受最高强度的他汀治疗，以LDL-C至少降低50%作为目标，75岁以上者应采取更加个体化的方案。

对于2型糖尿病的一级预防，应根据年龄、绝对心血管风险、风险增强因素，至少考虑应用中等强度他汀。

专家组再一次强调，降脂治疗也必须个体化，如果他汀无效或不耐受，应使用其他药物，包括依折麦布、PCSK9抑制剂、鱼油、胆汁酸螯合剂、贝特类药物。

抗栓治疗

在抗栓治疗方面，对于2型糖尿病患者，使用阿司匹林是已被证实的二级预防策略，但在一级预防中使用阿司匹林的大出血风险大于获益。

专家组指出，在2型糖尿病患者中，必需采用以患者为中心的策略，来仔细权衡抗栓治疗的相对获益和风险。

心血管并发症筛查

在对2型糖尿病患者进行心血管风险分层的各种影像学检查手段中，通过CT筛查冠脉钙化是其中少有的、有充分证据支持在某些经过选择的患者中常规使用的方法。

例如，美国国家脂质协会（NLA）建议，冠脉钙化评分>100时，应升级用高强度他汀。

来源：

[1]Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Published online January 10, 2022.