血压控制不好时应想到的10个问题
转载:请标明“中国循环杂志”
确保所有诊断和治疗都已达到最佳后,若血压仍不能很好控制,需与患者商议进一步检查,查找继发性高血压。
2.患者是否按时服药?
1.血压测量是否正确?
有肾功能不全的高血压患者可请肾科医生会诊。有脑卒中或其他血管疾病的患者可请神经科或血管科会诊。怀疑内分泌系统疾病的患者可请内分泌专业的医生协助解决问题。
所有患者均应常规检查心电图,有左室肥厚的患者心血管危险高。若有资料提示肾脏不正常,应考虑做肾脏超声,以除外多囊肾和肾动脉狭窄,超声检查时见到一侧肾脏较小提示存在肾动脉狭窄。年轻顽固性高血压患者,要除外外周血管疾病;服ACEI期间肾功能恶化,应怀疑肾动脉狭窄。年轻焦虑病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA),除外嗜铬细胞瘤。
6.需要用螺内酯吗?
8.是否做到了综合防治?
根据英国的国立卫生研究院/英国高血压学会的推荐,年龄小于55岁的高血压患者首选ACEI,单药控制不佳者可联用钙拮抗剂和/或利尿剂;年龄大于55岁者首选钙拮抗剂或利尿剂,单药控制不佳者可联用ACEI。联用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂的患者仍不能满意控制血压,可加另一种利尿剂(如螺内酯)、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。
对于疑难的病例,需要全面掌握资料。血脂、血糖、蛋白尿、24小时尿钠、电解质、估计eGFR、甲状腺和肝功能也很重要。
特殊问题:注意有无心律失常,如患者房颤时,自动血压计不准确,需用水银血压计。年龄>80岁和有些糖尿病患者有体位性低血压(站立时收缩压降低20 mmHg或有症状),有体位性低血压的患者应监测站立血压。
与患者沟通,告知用药的必要性,要注意有些患者即使没有按时服药,也不如实报告。
告诉患者,体重减轻10公斤,收缩压将降低10 mmHg(但要考虑患者的肥胖程度),鼓励他们坚持减肥。限盐可以明显降低血压,很多降压药物【如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂】的降压作用也会因此更好。查24小时尿钠观察患者限盐情况。
4.是否同时服用升高血压的药物?
非类固醇类抗炎药和复方口服避孕药通常引起血压升高。环孢霉素有升血压的作用,与相关学科的医生商量一下,看是否可以改用其他药物。可卡因和酗酒也有升压作用。
测量:测量前休息10分钟;坐位测血压,注意袖带位置;至少测2次,相隔1~2分钟。
5.用药情况怎样?
3.是否做到了减肥和限盐?
9.还有哪些必要的检查没有做?
顽固性高血压患者中,21%有醛固酮增高症,尤其是伴低血钾的患者。测定肾素/醛固酮比例有一定帮助,但很多医院没有条件,也有可能为假阴性结果。此时加用小剂量螺内酯(12.5mg)可能有效,阿米洛利(Amiloride)可能也有效。用药的患者需定期观察电解质,若有腹泻或脱水,应暂时停药。
考虑家庭自测血压:建议患者在家监测血压,家庭自测血压和诊室血压的差别为10/5 mmHg。
每处方一种新药时,告诉患者药物可能的不良反应,对于一过性的不良反应,嘱咐患者可以不用停药,每次就诊时询问患者有无不良反应。
若螺内酯效果明显,要警惕患者发生低血压,有时需调整其他药物的剂量,必要时需要行CT筛查有无肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致的高醛固酮血症。
7.是否需要筛查继发性高血压?
10.需要请哪个科室会诊?
一般情况下,80%的高血压患者在门诊就能解决问题。但仍有一小部分患者的血压不能被很好控制,对于这些患者,医生应注意哪些问题呢?发表在英国心脏病学杂志的一篇文章提出,当患者血压控制不好时,医生需考虑以下10个问题。
一例患者往往存在多重危险因素,若血压不能满意控制的话,其他危险因素就更需要强化控制。已确诊心血管病、糖尿病或慢性肾病的患者,其他措施必须到位。若心血管危险≥20%,应考虑他汀治疗。新NICE指南亦建议,年龄>74岁、吸烟及同时患高血压者也应服他汀。
来源:Br J Cardiol.2008,15:249
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