哈佛大学教授（要么适应,要么死）

他指出，Michael Porter 曾说过，“要想获得高质量、可负担的医疗，创新是唯一、真正的长期解决途径。”

在创新过程中，需要提供以价值为导向的医疗服务，实现这种医疗服务的策略包括：整合各种医疗资源，评估治疗结局和费用，建立新的医疗保险模式等。

Cohn 指出，“心脏外科医师应有服务线（The Service Line）概念，即心脏专科医师要相互协作，形成一个团队，共同来处理同一种疾病，包括心内科医师、心血管麻醉医师和心脏外科医师。”

目前，心脏外科手术患者的风险越来越高，病变也越来越复杂，同时外科医师倾向于“通过小切口来做大手术”，术中影像学检查的应用越来越频繁，手术室和导管室的合作需要越来越紧密。当然，诊断性冠脉造影也将从“有创”向“无创”转变。

对于高危人群，分期杂交手术是降低手术死亡率的重要策略。微创 CABG和全内镜下 CABG 为患者提供了更好的选择。另外，机器人技术在 CABG中的应用也会越来越多。

Cohn 指出，人口老龄化已经成为全球的大趋势，美国也不例外。接受心脏外科手术的老年人也显著增加，70 岁甚至 80 多岁者不少见。因此，“21 世纪的心胸外科医师就应该很好地适应正在发生变化的大环境”，Cohn 强调。

提到心脏外科的未来，美国哈佛大学布莱姆妇女医院心外科 Lawrence H. Cohn 教授表示，“无人可预知未来，但了解现在就占足了优势。一句话，预测未来就要适应和改变。”

CABG 领域的其他新概念还有：血管吻合夹技术，越来越多的动脉可用来做血管桥，外科医师可能也将学会放支架。

谈到缺血性二尖瓣关闭不全，Cohn 强调，“这不是瓣膜疾病，而是心室疾病！”因此，任何的瓣膜干预措施都不会延长患者的寿命，包括机械瓣膜置换术。

Cohn认为，左乳内动脉（LIMA）或左胸廓内动脉（LITA）仍然是 CABG 血运重建的金标准。Cohn 预测，10 年或20 年以后，CABG 领域唯一值得关注的事情可能是“糖尿病患者中的左乳内动脉 - 左前降支（LIMA-LAD）搭桥”。

微创瓣膜手术的目的在于改善症状和预防晚期并发症，如心衰、再住院和再次手术。

在 Cohn 看来，心脏外科手术的基本趋势是：手术趋于微创或无创，体外循环手术减少，高龄患者增多，瓣膜疾病和心衰患者增多，心律失常手术增多，成年先心病患者增多。

此外，未来非体外循环（不停跳）CABG 所占比例可能也会增多。

缺血性二尖瓣关闭不全是心室疾病！

令 Cohn 担忧的是，有研究显示，未来十年内美国心胸外科医师会明显短缺。如果心胸外科领域涌现很多非专业医师，或者患者由于缺少训练有素的外科医师而不得不延迟手术，医疗质量就会大打折扣。

英国伦敦健康科学中心的 Douglas Boyd 曾指出：“计算机技术和机器人已经完全颠覆了心血管外科发展趋势。5 年内，接受心脏外科手术的患者在 24 h 内出院、一周内返回工作岗位将成为可能。”

Cohn指出，对高危患者来说，CABG/ 冠脉介入治疗（PCI）杂交手术以及微创瓣膜手术/PCI 杂交手术尤其有效。

要么适应，要么死

“可以肯定的有两件事情，其一是随着支架不断改良，冠状动脉旁路移植术（CABG）的例数将会持续减少；另外，心脏外科手术将会变得越来越有趣，越来越趋于微创或无创。”至于 CABG，“随着支架技术的不断发展，杂交手术是未来趋势。”

“心脏外科的大环境发生了巨大的变化，因此，心胸外科手术培训迫切需要创新”，Cohn 强调，“要么适应，要么死。”

转载：请标明“中国循环杂志”

Cohn 在总结时指出，“心脏外科的未来是光明的，但是必须进行模式转换。对于心脏外科医师、心内科医师、心血管麻醉医师和各个医院来说，非常关键的一点就是适应和改变，因为预测未来的唯一途径是你自己创造未来。”

在合并冠脉疾病的瓣膜病变患者，“微创瓣膜置换术当日行PCI”将是未来趋势，对于老年患者来说尤其适用。