(经方1000问专栏,乌梅丸的辨证及药物运用,第42问,50问)
林佳明,副主任医师,蜗居钦州小城。
我们可以先看柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤之间对比,我们都知道小柴胡汤属于少阳病,先看:
邓国喜答:
山西温世前林老师好,您书中案例1,患者76岁,流涕,咳黄粘稠痰,咽干咽痛,舌苔白而干,感觉热像明显,您加细辛五味子是怎么考虑的呢?咳喘类疾病在有热象的情况下是否只要舌苔白腻都可以加姜辛味呢?
把乌梅丸归为厥阴还是阳明太阴那个更合适?
2)组成:茯苓四两,甘草三两,干姜三两,细辛三两,五味半升
1)条文:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
乌梅丸在六经辩证里面辨为厥阴病。
第45问:
还有《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”可导致柴胡桂枝干姜汤可以治疗“但热不寒”和“往来寒热、心烦”。与小柴胡汤证类似(97条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。)
然后再结合326、329、338条条文把乌梅丸归为厥阴病更为合适。
在看329条条文:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与饮之”该条文说厥阴病属于阴证。但也会出现渴的症状,且饮水较少,不是真正的阳明大热之渴,而是由于寒饮郁久化热造成的,说明了厥阴病是以上热下寒为证。
2.苓甘五味姜辛汤:
浙江 汪梦瑶
广州向
希望老师讲下乌梅丸的辨证及药物运用。
1.桂苓五味甘草汤方:
邓国喜答:桂苓五味甘草汤,苓甘五味姜辛汤,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,苓甘五味加姜辛半夏杏仁
伤寒第7条文:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七,阴数六故也。”
冲气休止,水饮下流阴股。
同时发汗的时候要满足两个条件:
第43问:
(太阴寒饮,饮甚呕)
阳不化气故小便难,如水饮停滞,导致清阳不升故时复冒。
第42问:
2)组成:茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升(去皮尖)
《金匮要略·疟病》柴胡姜桂汤条文:“治疟寒多微有热,或但寒不热。(服一剂如神)”
正气足,津液足才可发汗。
那为何不加麻黄呢,因患者本身本虚(遂痹、血虚),故不用麻黄发汗利水之力太强了,会导致机体更加虚,甚会出现厥逆。(太阳太阴合病,兼饮、浮肿)。
可知该两个方子可以治疗半表半里之证,不同的是小柴胡汤治疗半表半里阳证,而柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里的阴证(因该方子用到了桂枝、干姜用来治之半表半里阴证),同时也可得出厥阴病可出现上热下寒之证,但以寒为主同时可兼微有热;或但寒不热。
第44问:
(桂枝甘草汤证 咳嗽、胸满/太阴寒饮 咳嗽胸满者)
茯苓甘草利水,培土制水。
说明阴证无热证出现,不会用清热之药,太阴病、少阴病都没有用清热之药,太阴病用四逆辈类方子,少阴病用麻黄附子细辛汤等。
该条文意思是厥阴病属于半表半里的阴证,由于寒饮停滞于半表半里,不像表证、里证可采用汗、吐、下等法治之,让邪有出路,而寒饮停滞半表半里的时间长了就会郁久化热,呈现出一种上热下寒的表现,寒饮上迫故自觉气上撞心、心中疼热,蛔虫恶寒迫于上膈故饥而不欲食,食则吐蛔。
该条文讲服用桂苓五味甘草汤后冲气已平故去桂枝,但咳嗽、胸满症状加重了,说明侧重点不一样了,此时主要寒饮伏肺,肺失宣肃,寒饮阻滞胸阳,胸阳不展,加干姜、细辛来温化水饮,而五味子可足防止药物辛散过度耗气伤津。
山西高平赵建文,时方高血压肝阳上亢,肝风内动六经归属哪经,选用何方,真对临床上,常见肾阴肾阳虚六经归属和选方应用!
李可老先生说:临床所见,不少气虚、阳虚,甚至亡阳危证中也出现这样舌苔(光红无苔),此时,无苔舌不属阴虚,并非阴津不足,而是阳虚气化不利,水津失于敷布所致。治当以舍舌从证,投以回阳破阴之辛热大剂,在主证解除的同时,舌上可以生出薄白苔,而布满津液,裂纹也愈合。
希望老师讲一下桂苓五味甘草汤,苓甘五味姜辛汤,桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,苓甘五味加姜辛半夏杏仁。
去麻黄、细辛、半夏、干姜、芍加茯苓利水健运中焦,同时与桂枝合用可加强平冲降逆之力度,用五味子敛虚阳回归本位。桂枝合甘草辛甘化阳。
如果是这样的话那乌梅丸中有寒凉清热之药黄芩、黄柏,且还有附子、干姜大热之药。
3)该条文讲服苓甘五味姜辛夏汤后胃中寒饮得化且呕止。
3.桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤(苓甘五味姜辛夏汤):
但如果患者本身正气不足(素体虚弱),服用小青龙汤,遂可使寒饮暂时化掉,但因方中该方太过辛温,会导致发汗太过,阳耗阴伤,引动冲气,拔肾气之根,呈现一种上饮下虚虚阳上浮、水饮上冲故出现多唾、口燥、多唾口燥,寸脉沉、尺脉微、手足厥逆、气从小腹上冲胸咽。
水饮犯胃,且上泛清窍,在苓甘五味姜辛汤基础上,加半夏温化水饮,降逆和胃止呕,减姜、细辛、甘草量,方辛温太过引起冲气,同时避甘草甘缓滞中。
4.苓甘五味加姜辛半夏杏仁:
1)条文:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”
1)条文“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”
乌梅丸:乌梅(三百枚)细辛(六两)干姜(十两)黄连(十六两)附子(六两,炮,去皮)当归(四两)黄蘗(六两)桂枝(六两,去皮)人参(六两)蜀椒(四两,出汗)
3)该条文讲服用苓甘五味姜辛汤后出咳嗽没有了,但又出现了冲气复发,因为干姜、细辛辛温之辛温引动了,但不咳嗽了呀,说明身体里面还有其他的饮,文中说道“服之当遂渴,而渴反止者,为支饮。支饮,法当冒,冒者必呕”。
2)组成:茯苓四两,桂枝四两(去皮),甘草三两(炙),五味子半升。
(桂枝甘草汤 茯苓、五味子=桂枝甘草汤证兼痰饮、咳逆上气之证/外邪里饮 咳逆上气)。
林佳明补充解答:咳黄粘稠痰,咽干咽痛,舌苔白而干,感觉热像明显,以前没有学习经方的时候在临床中往往会辨证为风热犯肺,用银翘散加减,学习经方后,看到这类局部的热,我会考虑是不是水饮郁而化热引起的,重点还是有里饮,所以会在温化水饮的基础上来治疗这个局部的阳明之热,可以用石膏,薏仁等清阳明之热。
另外要注意的是不要一看到舌红不全是热证。
根据药物组成及条文辨为厥阴更为合适,那为啥不辨为阳明太阴合病呢,先看第326条文:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”
本方证的辨证要点:厥逆,烦躁,或腹痛、呕吐时缓时作,或虚寒久利者。
莫金乙解答:这种情况是属于水饮化热了,病痰饮者以温药和之,所以方中加了细辛、五味子化饮,但是有水饮化热了,就是有阳明的问题,所以方中加了石膏。石膏在我们经方体系有热的时候是经常用的,比如患者高热,表现为少阳证,又有阳明的问题,往往加石膏。
但因肺仍有寒饮留余,肺失通调,水饮溢肌表,身体浮肿起来,加杏仁性味苦降泄,肃降并宣发肺气,调通水道。
南辕北辙,寒病误用寒药,会导致更加损伤阳气,下焦虚寒,疾病亦难治愈,即使清热解毒了症状得以暂时缓解,但是让邪伏于三阴,时间久了,个体如果不注意饮食,缺乏运动,熬夜,就会慢慢形成水饮,痰结,结节,增生,纤维瘤等有形之物,阳化气,阴成型。
林佳明点评:国喜去年跟了我一年,分别已经有差不多半年,她解答非常详细,基础知识扎实,功力深厚。
1)条文:冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。
我与利城老师出版了一本案例集,有很多的瑕疵,也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。
从事六经经方辨证传承工作,目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。
该条文从侧面也告诉我们有在治疗表里合病的时候,要注意什么时候是表里双解还是因该先救里在解表。
崇尚仲景医学,六经辨证,运用经方治疗常见病、多发病,做经方一代传人。
先看35条“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”,出现咳逆倚息不得卧可用服用小青龙汤。
如在误用下法治之,则可转太阴病。
学生来自全国各地,利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作,深受百姓欢迎。
2)茯苓四两,甘草三两,细辛二两,干姜二两,五味子、半夏各半升
邓国喜答:归属于那条经要根据患者当下症状 舌脉来辨六经。
血汗同源,汗出太过故手足痹。虚阳上浮故面翕热如醉状。
在临床中,苓桂术甘汤与吴茱萸汤如何鉴别运用呢
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