（经方1000问专栏,乌梅丸的辨证及药物运用,第42问,50问）

中医林佳明2023-08-01 10:09:530阅

3）该条文讲服用苓甘五味姜辛汤后出咳嗽没有了，但又出现了冲气复发，因为干姜、细辛辛温之辛温引动了，但不咳嗽了呀，说明身体里面还有其他的饮，文中说道“服之当遂渴，而渴反止者，为支饮。支饮，法当冒，冒者必呕”。

1.桂苓五味甘草汤方：

先看35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，出现咳逆倚息不得卧可用服用小青龙汤。

在看329条条文：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与饮之”该条文说厥阴病属于阴证。但也会出现渴的症状，且饮水较少，不是真正的阳明大热之渴，而是由于寒饮郁久化热造成的，说明了厥阴病是以上热下寒为证。

该条文意思是厥阴病属于半表半里的阴证，由于寒饮停滞于半表半里，不像表证、里证可采用汗、吐、下等法治之，让邪有出路，而寒饮停滞半表半里的时间长了就会郁久化热，呈现出一种上热下寒的表现，寒饮上迫故自觉气上撞心、心中疼热，蛔虫恶寒迫于上膈故饥而不欲食，食则吐蛔。

希望老师讲下乌梅丸的辨证及药物运用。

但如果患者本身正气不足（素体虚弱），服用小青龙汤，遂可使寒饮暂时化掉，但因方中该方太过辛温，会导致发汗太过，阳耗阴伤，引动冲气，拔肾气之根，呈现一种上饮下虚虚阳上浮、水饮上冲故出现多唾、口燥、多唾口燥，寸脉沉、尺脉微、手足厥逆、气从小腹上冲胸咽。

李可老先生说:临床所见，不少气虚、阳虚，甚至亡阳危证中也出现这样舌苔（光红无苔），此时，无苔舌不属阴虚，并非阴津不足，而是阳虚气化不利，水津失于敷布所致。治当以舍舌从证，投以回阳破阴之辛热大剂，在主证解除的同时，舌上可以生出薄白苔，而布满津液，裂纹也愈合。

说明阴证无热证出现，不会用清热之药，太阴病、少阴病都没有用清热之药，太阴病用四逆辈类方子，少阴病用麻黄附子细辛汤等。

冲气休止，水饮下流阴股。

第42问:

该条文从侧面也告诉我们有在治疗表里合病的时候，要注意什么时候是表里双解还是因该先救里在解表。

血汗同源，汗出太过故手足痹。虚阳上浮故面翕热如醉状。

（桂枝甘草汤证咳嗽、胸满/太阴寒饮咳嗽胸满者）

邓国喜答：桂苓五味甘草汤，苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁

如果是这样的话那乌梅丸中有寒凉清热之药黄芩、黄柏，且还有附子、干姜大热之药。

1）条文“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”

山西温世前林老师好，您书中案例1，患者76岁，流涕，咳黄粘稠痰，咽干咽痛，舌苔白而干，感觉热像明显，您加细辛五味子是怎么考虑的呢？咳喘类疾病在有热象的情况下是否只要舌苔白腻都可以加姜辛味呢？

山西高平赵建文，时方高血压肝阳上亢，肝风内动六经归属哪经，选用何方，真对临床上，常见肾阴肾阳虚六经归属和选方应用！

去麻黄、细辛、半夏、干姜、芍加茯苓利水健运中焦，同时与桂枝合用可加强平冲降逆之力度，用五味子敛虚阳回归本位。桂枝合甘草辛甘化阳。

3）该条文讲服苓甘五味姜辛夏汤后胃中寒饮得化且呕止。

第44问:

莫金乙解答：这种情况是属于水饮化热了，病痰饮者以温药和之，所以方中加了细辛、五味子化饮，但是有水饮化热了，就是有阳明的问题，所以方中加了石膏。石膏在我们经方体系有热的时候是经常用的，比如患者高热，表现为少阳证，又有阳明的问题，往往加石膏。

（太阴寒饮，饮甚呕）

水饮犯胃，且上泛清窍，在苓甘五味姜辛汤基础上，加半夏温化水饮，降逆和胃止呕，减姜、细辛、甘草量，方辛温太过引起冲气，同时避甘草甘缓滞中。

把乌梅丸归为厥阴还是阳明太阴那个更合适？

林佳明补充解答:咳黄粘稠痰，咽干咽痛，舌苔白而干，感觉热像明显，以前没有学习经方的时候在临床中往往会辨证为风热犯肺，用银翘散加减，学习经方后，看到这类局部的热，我会考虑是不是水饮郁而化热引起的，重点还是有里饮，所以会在温化水饮的基础上来治疗这个局部的阳明之热，可以用石膏，薏仁等清阳明之热。

本方证的辨证要点：厥逆，烦躁，或腹痛、呕吐时缓时作，或虚寒久利者。

1）条文：冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

茯苓甘草利水，培土制水。

然后再结合326、329、338条条文把乌梅丸归为厥阴病更为合适。

第43问:

广州向

4.苓甘五味加姜辛半夏杏仁：

正气足，津液足才可发汗。

1）条文：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”

可知该两个方子可以治疗半表半里之证，不同的是小柴胡汤治疗半表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里的阴证（因该方子用到了桂枝、干姜用来治之半表半里阴证），同时也可得出厥阴病可出现上热下寒之证，但以寒为主同时可兼微有热；或但寒不热。

那为何不加麻黄呢，因患者本身本虚（遂痹、血虚），故不用麻黄发汗利水之力太强了，会导致机体更加虚，甚会出现厥逆。（太阳太阴合病，兼饮、浮肿）。

2.苓甘五味姜辛汤：

2）组成：茯苓四两，甘草三两，干姜三两，细辛三两，五味半升

《金匮要略·疟病》柴胡姜桂汤条文：“治疟寒多微有热，或但寒不热。（服一剂如神）”

3.桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤（苓甘五味姜辛夏汤）：

2）组成：茯苓四两，桂枝四两（去皮），甘草三两（炙)，五味子半升。

但因肺仍有寒饮留余，肺失通调，水饮溢肌表，身体浮肿起来，加杏仁性味苦降泄，肃降并宣发肺气，调通水道。

阳不化气故小便难，如水饮停滞，导致清阳不升故时复冒。

还有《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”可导致柴胡桂枝干姜汤可以治疗“但热不寒”和“往来寒热、心烦”。与小柴胡汤证类似（97条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。）

希望老师讲一下桂苓五味甘草汤，苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁。

学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。

另外要注意的是不要一看到舌红不全是热证。

2）茯苓四两，甘草三两，细辛二两，干姜二两，五味子、半夏各半升

林佳明，副主任医师，蜗居钦州小城。

2）组成：茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升（去皮尖）

我们可以先看柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤之间对比，我们都知道小柴胡汤属于少阳病，先看:

1）条文：咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。

林佳明点评:国喜去年跟了我一年，分别已经有差不多半年，她解答非常详细，基础知识扎实，功力深厚。

邓国喜答：归属于那条经要根据患者当下症状舌脉来辨六经。

南辕北辙，寒病误用寒药，会导致更加损伤阳气，下焦虚寒，疾病亦难治愈，即使清热解毒了症状得以暂时缓解，但是让邪伏于三阴，时间久了，个体如果不注意饮食，缺乏运动，熬夜，就会慢慢形成水饮，痰结，结节，增生，纤维瘤等有形之物，阳化气，阴成型。