林氏医们丨小柴胡汤的运用

胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。

林佳明老师：@陈金凤 讲的很好，很有启发。

林佳明，副主任医师

林利城师兄：血弱气尽也是它使用参、草、姜、枣的用意。

陈金凤师兄：生姜量用大点，止呕效果很好。

湿热困脾，苍术；用川牛膝引火归原；

林燕嫦师姐：师兄师姐，是否可以用四逆散呢？（陈金凤师姐：诉怕冷，喜热饮，口干，晨起口苦，易上火，手足易冰冷，出汗不明显；胸肋胀满；胃纳一般；小便黄，性生活后尿频；反复下腹痛，以耻联上明显，伴反复外阴瘙痒，带下多，黄绿，伴异味；粘膜潮红）

因疫情控制诊所人流量，所以没给她输液，但效果还是蛮好的。

陈金凤师姐：很明显，但贵很多。

陈金凤师兄：我在临床上，妇女来月经或坐月子的时候，考虑热入血室，首先需要有小柴胡汤证的七大症状。

小柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙）生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）

正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食。

陈金凤师姐：1.半表半里阳热证为主-往来寒热、口苦、咽干、目赤、胸满、胁痛、心烦。

这是第一次开的方，3付。考虑炎症明显，加了莫西沙星口服。

这个病人小柴胡汤证比较明显，湿热下注所以选用了小柴胡；

热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也。

陈金凤师姐：师兄加四妙散的用意是清下焦湿热？

从西医角度来看这个病人，多个性伴、反复腹痛、辅助检查验证了阴道炎、宫颈炎、盆腔炎诊断，炎症比较严重，已经达到了住院治疗的标准了。

就是血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气结于胁下，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕等这些症状，它的临床症候反应跟表现的话就是抓住它的一个特点，定位不在表，也不在里，就是病在半表半里，半表半里它跟厥阴病不一样，它是半表半里的一个阳证，半表半里阳证的话呢，半表半里就是在里之外，表之内。

若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

莫金乙师兄：止呕主要还是半夏和生姜。

陈金凤师姐：她没呕逆，也没反酸嗳气的，所以没用枳实白芍。

陈金凤师姐：师父、各位师兄师姐晚上好！

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

今天晚上我们讨论小柴胡汤证。讲得不对的地方请师父各位师兄师姐批评指正呵。

林利城师兄：比如柴胡加龙骨牡蛎汤。

林利城师兄：小柴胡汤加四妙散，再合薏苡附子败酱草汤。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

莫金乙师兄：血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。

今天是我写日记的第1409天。

周安祥师兄：太阳病十日己去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满协痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

我很少用人参，所以没有对比。

少阳病性：属阳证、热证；少阳病治法：和解清热。

预备得不太周到，望师父师兄师姐们批评指正。

诉怕冷，喜热饮，口干，晨起口苦，易上火，手足易冰冷，出汗不明显；胸肋胀满；胃纳一般；小便黄，性生活后尿频；反复下腹痛，以耻联上明显，伴反复外阴瘙痒，带下多，黄绿，伴异味；粘膜潮红；舌质淡红，胖大，苔黄，略厚。脉是浮而无力的。

林利城师兄：是的，清下焦热。这个处方上已经有四妙散了，薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝。

这是补中的药，也就是太阴病用药。

但是我们也不要忽略了客证。

所以说它就很容易波及到我们所说的五脏跟六腑，所以它的症状繁多繁样，我和大家举个例子，就是我们昨天有个病人是脑出血后遗症的，突然高热，三十九度四，痰很多，双肺听诊有很多哮鸣音和痰鸣音，然后住院医生就比较紧张，他说老师你来帮看一下，这个病人实际上就是一个表证，又有里饮，但是这个里饮化热了，同时有少阳的表现，所以如果从我们辩证的角度来说实际上就是一个少阴太阴合病。

莫金乙师兄：生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。

莫金乙师兄：小柴胡汤在我们胡老的体系里，是属于少阳病的一首方。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

心烦喜呕，是说心中烦躁而且欲呕。胸中烦而不呕，是说或邪热较轻则胸中烦而心不烦，胃中无饮亦不呕。或胃津伤则渴，或肠津伤则腹中痛，或肝脾津伤则胁下痛硬，或心肾津伤则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或津伤肺则咳。

若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；

或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，每一段话都意义深刻。

柴胡加龙骨牡蛎汤也有治太阴水饮的药。

莫金乙师兄：小柴胡汤是临床比较常用的一首方。小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣(擘)十二枚，半夏(洗)半升。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

但没有下寒，所以属少阳阳明太阴合病。而不叫厥阴阳明合病。

林利城师兄：也有把小柴胡汤归属少阳太阴合病的。

小便不利、带下量多、黄绿考虑湿热下注，加用炒薏苡仁、败酱草、十大功劳木；

学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。

还有，跟我们妇科关系比较密切的就是：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤

林利城师兄：小柴胡汤七大症。但是我们要注意它血弱气尽和热入血室时候的使用。

8月14日复诊，诉下腹痛感明显减轻，黄绿白带减少，异味不明显。口苦不明显，胃纳没有明显改善，诉情绪波动大，易发脾气。

陈金凤师姐：能详细说说吗？

陈金凤师姐：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）

陈金凤师姐：加附子就四逆了，我当时考虑，因她易上火，我没用三石汤，所以没加附子。

林利城师兄：热入血室，比如经期头痛和经期发热。

徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。

石膏在清阳明清热的话呢，大家看看张锡纯的书就知道了，它用到五百克，二百五十克，我们用一百二十克他们下面的医生就觉得很惊奇，很怕，实际上没有什么可怕的，因为石膏它退热的效果比这一个锌布颗粒，或者是退热药来说，是非常稳定的，你辨证诊断情况下，我们治疗那么多发热的病人，说实在的，真的我和大家说哦，这种病人其实在中医有非常特殊的疗效，那么今天我们很感谢各位师兄师姐的一个参与，及金凤给我们分享的这一个案例。

可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。

3.有气血亏虚（里虚）证，常默默。

林利城师兄：现在又有考证，说古时候我们还没有长白山人参，以前用的人参就是党参。

这些医案跟这个医理呀，大家都明了，明了医理，明了病机的情况之下去运用的时候，经方是死的，人是活的，思维是活的，希望大家的话呢，就吸取这一个经验，吸取师兄师姐的分享。那么金凤的话呢，就安排好下一个周二谁来主持谁来分享什么，提前公布一下啊，我就和大家讲那么多了。

病之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血外却。用人参补中滋液，实是此时祛邪的要着。

（以下为音频转换内容）

莫金乙师兄：这首方在临证用得非常多。

这个病号是个育龄期妇女，月经周期规律，已婚已育；多个性伴侣，因反复下腹痛多年，加重2天来诊；第一次来诊时西医体检如上述。

莫金乙师兄：小柴胡汤的四大证我们一定要记住往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。往来寒热，即指寒往则热来、热往则寒来，寒和热交替出现的样子。胸胁苦满，即胸胁甚满之意。嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷、常默默然而不欲食也。心烦喜呕，是说心中烦躁而且欲呕。

2.胃气不和，胃气上逆证--呕、不欲食。

陈金凤师姐：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

那么大家举了很多例子啊，实际上女性里面的产后啊，妇科啊，还有一些人流以后啊，或者是做了手术以后，我们最容易见到的就是一个高热，就是产后以后，它邪气因入，有些合并有表证啊，比如说她怕风、怕冷、高热，或者说往来寒热。

莫金乙师兄：是的，柴胡苦平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”。

若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；

陈金凤师姐：对，用人参才能有我们想要的效果，党参差远了。

少阳病位：半表半里；少阳经络属脏腑及循行部位：口、咽、目、耳、胸、胁；

林利城师兄：@莫金乙 对的。少阳太阴合病不一定属厥阴。

陈金凤师姐：若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；

林燕嫦师姐：师姐，我不是说四逆汤，是用四逆散。

林利城师兄：少阳太阴合病，太阴要达到下寒的程度才能属厥阴。

从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。

主之。（144）

陈金凤师姐：所以，临床的我碰到比较多的是，很多，妇女来月经的时候感冒了，小柴胡一上，病就好了。

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；

大家讨论的都很好哦，今天晚上很遗憾不能够现场跟大家交流，小柴胡汤是我们临床中用的很多的一首方，大家抓住97条里面的四大证，98条里面的这个病机，病机核心是什么呢？

林佳明老师：@林利城 厥阴病？

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

《伤寒论》第97条：血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

夹这一个我们所说的一个水饮化热的表现，所以就是我们用的时候呢，又合并有少阳是吧，一阵阵热，一阵阵冷，所以我们用的话就是小青龙汤加石膏，然后加柴胡、黄芩，那么这个实际上大家也可以借鉴的，就是在虚化小青龙汤的基础之上，加了和解少阳，柴胡跟黄芩的一个应用。

所以说他表现的往来寒热，同时又表证未解，这个时候大家可以使用柴胡桂枝汤加石膏，石膏的运用实际上是一个辛凉、清热的一个药，它不是苦寒之品，大家不要怕。

在这分享一下，在妇科运用小柴胡汤治疗盆腔炎性疾病的心得。