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伤寒论学习（175条,178条）

中医林佳明2023-07-28 05:16:100阅

177条．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

永芳：177条：伤寒津、血不足养心则心动悸。血不足以荣脉，则脉结、代(结脉：脉来缓而时一止，止无定数。代脉：脉来中止，止有定数，良久方来。常见于心脏早搏病人。)炙甘草汤主之。本方以桂枝去芍药(太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。)调营卫于外，甘草大枣加量更加人参补中气以资血气之源，以生地麦冬火麻仁阿胶滋津血于内，为太阳太阴合病兼气血俱虚证。

本条论述了结、结阴、代阴三种脉的特征及预后。

刘敏：对伤寒176条理解:伤寒脉浮滑，浮主表热，滑主里热，阳明热盛用白虎汤无疑。至于表有热，里有寒，历来争议多，同意清·柯琴《伤寒来苏集》说法:此条论脉而不及证，因有白虎汤证，而推及其脉也。勿只据脉而不审其证。脉浮而滑为阳，阳主热。《内经》云∶“脉缓而滑曰热中”。是浮为在表，滑为在里。旧本作里有寒者误。此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也。

175条．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

陈青：175“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不可屈伸,近之则痛剧”说明是风湿并重,已由肌表侵入关节，症状比桂枝附子汤的明显加剧。表阳虚,外卫不固,温煦失职,则见汗出、恶风不欲去衣。里阳虚,不能化湿,则见小便不利、身微肿。里阳虚,不能纳气,则短气。附子与白术温里阳逐湿邪,桂枝与白术振表阳而祛风湿,温阳补中,散风除湿

主持人：李永章老师

178条．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。

秋玲：对条文178的理解

刘敏：对伤寒178条理解:结脉为脉来缓而时一止，止无定数。代脉为脉来时止，止有定数，良久方来。结脉与代脉均属于阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，如果见到两脉，病多半难好。所以说得此脉者，必难治。

（二）又脉来动而中止”,脉来不是缓而是摇动,即动脉,跳动而摇摆,为动脉,脉来不平静；“而中止”,中间没有了,然后“更来”,但“小数”,脉细小而快。提示这个脉是极不整的脉,一摸脉有跳动的,然后没了,再来非常小,且疾数。“中有还者反动”,有时停一下也来,但来了,还是“动”还是一阵快一阵慢,或一时摇摆,一时不摇摆,为结阴脉。

心主血脉，当气血亏虚运行不畅，则出现“脉结代，心动悸”。本方以炙甘草为君，《注解伤寒论》认为"益虚补血气而复脉"，同时用人参、大枣益气，生地、麦冬、麻仁、阿胶，滋阴养血，桂枝，生姜、清酒温阳通脉，合而为用。《伤寒贯珠集》也指出炙甘草汤是"扩建中之制，为阴阳并调之法"。

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

脉缓，时一止又来，为结脉，可见于正气亏损者或正常人。脉势躁动，中有间歇，来复时脉势变小，节律变快，为结脉，属于阴脉，多见于邪气阻络者。脉势躁动，中有间歇，间歇较长，不能自行回复，需下次脉动方回，是代脉，属于阴脉，多见于脏气虚衰者，故难治。

水湿内停故短气、小便不利，甚者肢体浮肿，使用甘草附子汤，一是桂枝、甘草顾表化风，二来白术、附子顾里胜湿。

风淫于表，湿流关节，风善行，水湿重，二者相合故出现“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，风邪伤卫，营卫不和，故汗出，恶风但不去衣，此为阴证，所以这里应属于太阳表阴证。

本条论述了阳明病脉证和治法

方以炙甘草为主药，大补中州，以资化源。生地、麦冬、阿胶、麻仁、人参、大枣，滋阴养血；桂枝、生姜，温通心阳。清酒煎药，取其温通之性，配合桂枝畅利血络，通阳复脉。

（一）脉按之没力量为缓，“时一止复来”,有时一止,马上又来,提示脉来歇止时间短。能自己恢复，这是结脉。

陈青：178条紧承177条补充论述结、代脉的脉形及特征。缓而中止,复来中有补偿,名为结脉;缓而中止,复来中无补偿,名为代脉。结脉和代脉都属于阴脉。结脉往往由阳虚阴盛、气血凝滞所致,故其脉属阴。代脉由脏气虚衰、元气不足所致,故也属阴脉。结脉正是由于血脉受阻遏而歇止,因之郁而求伸,所以更来的脉搏,形小而急速,所谓“更来小数,中有还者反动”。结脉脉搏有补偿,因此病情比较轻。代脉则不然,脉来歇止时间长,不能自还,多因真气衰极病情较结脉更重,预后不良,故曰“得此脉者,必难治”。

永芳：176条：伤寒出现脉浮滑故知为阳脉，以方测证，当为表有热，里有热的表里俱热证。

陈青：177患者体质素来阴阳不足，外邪直入心脏，内外合邪，导致心阴阳气血具虚，阴虚血衰，津失所养，故心悸动不安，阳气不足，血脉鼓动无力，脉来塞滞，故脉脉结代，治疗上应益气养血，通阳复脉。

本条论述了心悸之阴阳两虚、血虚的证治。

秋玲：对条文176的理解

伤寒脉浮滑，浮为表热，滑是里热，表里俱热，治宜辛寒清热，与白虎汤。白虎汤证没有“里寒”，故原文“表有热，里有寒”表述显然有误。

泳章：175：风则伤卫，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，故骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧也。风胜则卫气不固，汗出，短气，恶风不欲去衣，为风在表；湿胜则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿外薄也。与甘草附子汤，散湿固卫气。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 172条，请大家踊跃发表自己的见解。

讨论伤寒条文：175条、176条、177条，178条。

利成老师：本方证亦是讲风湿痹证，与174条相近，但较之更重，“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，疼痛加重了，风、湿邪侵袭人体肌表，阻滞经络，不通则痛，小便不利、身微肿者，这是湿邪为患的表现，汗出短气、恶风不欲去衣，这是表阳证的表现，方中用术附并走皮内以逐表湿，桂枝通阳化气以治里湿。甘草缓急止痛，本方之白术，选用苍术祛湿之效更佳，在张仲景时代，白术与苍术不分。

永芳：175条：素体有湿，被风邪所伤，关节疼痛剧烈烦躁，不得屈伸，以手触之则疼痛加剧，较桂枝附子汤证剧烈。水气上冲出现短气、小便不利。汗出恶风说明表证仍在，但出现恶风以至不欲去衣及身微肿的虚衰之表阴证，甘草附子汤主之。

佳明老师：177:血虚心气不足，心慌心悸，炙甘草汤，为桂虚心气不足，心慌心悸，炙甘草汤，为桂枝去芍药加滋阴养血之品，外调营卫，内滋阴液。枝去芍药加滋阴养血之品，外调营卫，内滋阴液。

本条论述少阴病湿邪痹着于关节证治

利城老师：以方测证，炙甘草汤证应归属太阴，是里虚寒兼有气血不足之象，气血阴阳不足，心脉失养，故见脉结代、心动悸。

梁天：178条理解

泳章：177：结代之脉，动而中止能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也，与炙甘草汤，益虚补血气而复脉。

佳明老师：风湿相博，水饮毒聚，出现疼痛不能屈伸，疼而急，寒凝于经脉，汗出为表虚证，小便不利为水饮内停，身肿为湿甚于表，甘草附子汤，甘草缓急止痛，附子扶助正气，振沉衰，白术除湿痹，解痹痛，桂枝解表之水湿与白术解小便不利。

梁天：176条理解白虎汤是以知母、石膏清肺胃之热而除烦渴，甘草、粳米益气生津、养胃和中，主治表里俱热之证。原文谓脉浮而滑，浮为表热，滑是里热，按脉象尚可使用白虎汤，但这里表有热，又云里有寒，应为表里俱热。

刘敏：对伤寒177条理解:心主血脉，阴血不足以养心，可见心动，心悸，心在体为脉，气血不足以续脉，则脉见结代。本条中以血脉不足为主，心阳亏虚为次，所以用炙甘草汤养阴益气，补益心脉。

泳章：176：脉浮滑者，浮主热盛于外，滑主熱壅于里。里热壅盛，充斥内外，故以白虎汤主之。

大春：175条理解白术、附子为逐寒湿、解痹痛之要药；胡老曾言，桂枝附子汤，以湿轻故不用白术，此以湿重故用白术。寒湿重者，痛亦重，寒湿轻者，痛亦轻。

（三）“脉来动而中止”,同前面一样没了,“不能自还,因而复动”,提示较长时间以后,脉才又动,“名曰代阴”,就这个脉没了,而另外一种脉代替它来了,叫代阴。